Conseiller les patients sur les douleurs thoraciques aiguës

Combien de temps les personnes souffrant de douleurs thoraciques doivent attendre avant d’appeler une ambulance est une question familière aux médecins généralistes et urgentistes. La réponse est compliquée par l’utilisation de sprays de nitrate sublinguaux, qui soulagent rapidement la douleur de l’angine stable.1 Idéalement, les patients seraient capables de distinguer l’angine stable d’un syndrome coronarien aigu potentiellement mortel, mais en réalité, ils ne le font pas. Par conséquent, la décision de savoir quand appeler une ambulance doit concilier une stratégie trop prudente qui risque de surcharger les services médicaux d’urgence et une décision où l’action retardée entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité.L’équilibre est difficile à trouver parce que les directives internationales indiquent que le consensus n’a pas été atteint, même parmi les cardiologues.2 3 4La British Heart Foundation conseille aux patients souffrant de cardiopathie ischémique connue qu’une douleur thoracique qui dure plus de 15 minutes est probablement une crise cardiaque.2 Pendant ce temps, il est conseillé aux patients d’utiliser leur spray trinitrate de glycéryle (GTN) trois fois à cinq minutes d’intervalle avant d’appeler une ambulance. Pourtant, une récente campagne de la British Heart Foundation conseille les membres du grand public avec un potentiel “ de novo ” Douleur thoracique (une population à faible risque) que “ Une douleur thoracique est votre corps en disant appel 999. Doute tue — appelez 999 immédiatement. ” Les campagnes destinées à la population générale n’ont pas réussi à réduire la mortalité due aux syndromes coronariens aigus.5 6 Cependant, aucune étude n’a examiné l’effet uniquement chez les personnes à haut risque et chez celles ayant un diagnostic établi de cardiopathie ischémique la maladie ou les facteurs de risque de complications cardiovasculaires 7 et le potentiel des nitrates sublinguaux à déclencher une réponse rapide et appropriée (réduisant ainsi la mortalité et la morbidité associées à une présentation tardive). La Société européenne de cardiologie n’offre pas de conseils précis; Il conseille simplement d’instruire les patients sur l’utilisation de la nitroglycérine à action rapide. Les recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association étaient auparavant conformes à la British Heart Foundation. Cependant, les lignes directrices mises à jour en 2004 ont encouragé les patients présentant des symptômes suggérant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) à contacter les services médicaux d’urgence plus tôt. Ils recommandent maintenant “ un spray GTN et 5 minutes ” avant d’appeler une ambulance.6 Les fabricants de sprays à nitrate donnent également des instructions variables et parfois non spécifiques concernant la dose, comme “ Pas plus de trois doses mesurées à la fois et au moins 15 minutes entre deux traitements consécutifs. x0201d; Par conséquent, il incombe au médecin prescripteur de guider le patient. Les preuves de présentation précoce et de traitement du STEMI sont établies depuis longtemps. La nécrose du myocarde viable survient principalement entre 30 et 90 minutes après l’occlusion de l’artère coronaire. Cela a formé la base de “ l’heure d’or ” au cours de laquelle des stratégies rapides de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie primaire) préviennent une nécrose myocardique étendue qui conduit à un dysfonctionnement ventriculaire gauche et à un pronostic plus sombre. Même avant que l’angioplastie soit largement utilisée, la thrombolyse dans la première heure a réduit de moitié les décès8. Cela a conduit à l’avènement de la thrombolyse préhospitalière et de l’appel à l’aiguille. Si le patient a un arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital, une équipe paramédicale avec un défibrillateur peut rapidement sauver des vies, mais les chances de succès d’une défibrillation diminuent de 7 à 10% chaque minute après un arrêt cardiaque9. Une étude précoce de l’arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital a montré que le délai médian entre l’apparition des symptômes et l’arrêt cardiaque était de 10 minutes.10 De toute évidence, en attendant 15 minutes, comme le suggère la British Heart Foundation, 2 seront trop longues pour certains patients. la mort subite cardiaque ne confirme pas les premières séries; les symptômes étaient présents pendant une période médiane de 30 minutes avant le début de la fibrillation ventriculaire11 transmission. Cependant, les données confirment que la plupart des décès cardiaques soudains surviennent chez des patients ayant une maladie cardiaque connue, à domicile et en présence de proches. Cela réaffirme l’importance d’une éducation claire et précise pour les patients et les proches. La plupart des syndromes coronariens aigus surviennent chez des personnes déjà atteintes de cardiopathie ischémique ou à haut risque. Dans ce groupe, le risque d’infarctus du myocarde ou de décès est de 5 à 7 fois plus élevé que dans la population générale, et au moins 70% des décès par cardiopathie coronarienne surviennent chez des personnes ayant déjà présenté des manifestations cardiovasculaires12. les données ont montré que 40% de la population générale n’appellerait pas immédiatement une ambulance lors d’un infarctus du myocarde suspecté, et les plus grands retards dans l’appel 999 sont chez les personnes à haut risque.13 L’implication évidente est que les personnes à haut risque ne reçoivent pas clairement L’avènement des cliniques d’accès rapide à la douleur thoracique, des brochures d’information à l’intention des patients et des cliniques de réadaptation cardiaque a peut-être rendu la communauté médicale trop confiante face aux conseils prodigués aux médecins et aux patients. Cependant, tout clinicien confronté à un patient souffrant d’une cardiopathie ischémique existante devrait être capable de donner des instructions claires et précises sur le moment d’appeler une ambulance.Sur la base de la pharmacodynamie des nitrates sublinguaux et du bénéfice de la présentation précoce, nous conseillons aux patients présentant une cardiopathie ischémique connue ou présentant un risque élevé d’infarctus du myocarde de porter un spray GTN à tout moment et, s’ils développent une douleur thoracique aiguë, de prendre deux doses mesurées (800 µ g) immédiatement. Si la douleur persiste à cinq minutes, ils doivent appeler une ambulance. Ils ne devraient pas perdre de temps en appelant d’abord un ami ou un parent et ne devraient pas se rendre au service des urgences.14 15 Les patients et leurs proches devraient également apprendre à reconnaître les caractéristiques à haut risque de douleur thoracique, comme la fréquence et la gravité des attaques (angine instable), et les caractéristiques autonomes (commune dans STEMI).