Optimisation des résultats thérapeutiques chez les patients infectés par le VIH ayant des problèmes de toxicomanie

Des preuves limitées provenant principalement d’études in vitro et animales, montrent que certains médicaments abusés, par exemple les opioïdes, peuvent avoir des effets directs sur la pathologie du VIH et la réponse immunitaire à l’infection. , mais les effets cliniques ne sont pas connus Les données cliniques indiquent que l’effet primaire de l’abus de drogues sur la progression de la maladie est médiée par des facteurs qui peuvent limiter l’accès et / ou l’adhésion au traitement antirétroviral hautement actif. Cependant, les effets virologiques et cliniques du HAART sont généralement équivalents chez les toxicomanes et les non-toxicomanes qui adhèrent à la thérapie. Ces résultats soulignent l’importance d’intégrer les interventions médicales et de toxicomanie pour les personnes séropositives. toxicomanes, pour améliorer l’observance de la multithérapie et optimiser les résultats du traitement de l’infection par le VIH

L’injection de drogues injectables demeure un facteur de risque majeur d’infection par le VIH De plus, l’abus d’alcool et / ou de drogues illicites est courant chez les patients infectés par le VIH qui ne s’injectent pas de drogues. Kapadia et al ont suggéré d’éventuelles raisons non mutuellement exclusives de cette relation: les drogues abusées agissent directement ou indirectement sur la réplication virale et / ou la réponse du système immunitaire à l’infection par le VIH, et / ou les drogues abusées Cet article examine les effets potentiels de l’abus de drogues sur la progression du VIH, résume les raisons potentielles de l’impact de l’abus de drogues sur les résultats thérapeutiques chez les patients infectés par le VIH et discute de l’importance d’intégrer le traitement de la toxicomanie aux soins médicaux. pour les patients avec ces conditions interdépendantes

Abus de drogue, infection par le vih, progression de la maladie et mortalité

Il existe des preuves limitées, provenant principalement de modèles animaux et d’études in vitro, que les médicaments abusés peuvent modifier la physiopathologie de l’infection au VIH. Par exemple, l’exposition aux opioïdes réduit la capacité des lymphocytes périphériques humains à réparer les dommages causés par l’ADN. mutagènes qui produisent des adduits à un seul brin, et il a été suggéré que cette altération génétique pourrait augmenter la probabilité d’apoptose et l’impact de l’infection par le VIH Il existe également des preuves que les opioïdes peuvent compromettre les réponses des hôtes aux infections virales. réplication in vitro et pour augmenter l’infection des phagocytes mononucléaires du sang humain Un autre groupe a trouvé que les méthamphétamines améliorent la réplication du virus de l’immunodéficience féline associée aux cellules FIV dans les astrocytes Bien que la plupart des données reposent sur l’hypothèse avoir des effets indésirables sur la pathogenèse virale ou la réponse de l’hôte, toutes les études Cette conclusion a permis de conclure que la progression clinique de la maladie chez les chats ayant reçu une injection d’opioïdes était retardée ou modérée. Bien que ces observations aient soulevé l’hypothèse que les opioïdes puissent accélérer la progression de la maladie par un effet biologique direct Les résultats d’études épidémiologiques plus anciennes qui ont examiné les marqueurs de la progression de la maladie et / ou les raisons de la mort étayent peu l’hypothèse selon laquelle l’abus de drogues a des effets biologiques directs cliniquement importants sur l’évolution de la maladie. Les résultats suggèrent que l’augmentation de la mortalité parmi les patients toxicomanes infectés par le VIH est principalement due à des facteurs non directement associés au SIDA. Le suivi des femmes et des femmes exposées au risque d’infection par le VIH indique que% sont mortes pendant cet intervalle. de décès pour les participants pour lesquels des données de mortalité étaient disponibles Il a indiqué que l’abus de drogues n’augmentait pas le risque de décès dû au SIDA, mais qu’il augmentait considérablement le risque de décès dû à des facteurs non liés au SIDA, notamment une insuffisance hépatique, une surdose, des tumeurs malignes non associées au SIDA, des maladies cardiaques, meurtres, suicides et accidents D’autres études de cohorte menées avant l’avènement des HAART n’ont généralement trouvé aucune différence entre le risque de progression clinique de la maladie et la présence de divers facteurs de risque d’infection par le VIH Les résultats d’autres études réalisées avant l’avènement de l’HAART ont montré que la diminution du nombre de cellules CD était la même chez les toxicomanes et chez les hommes. avait des rapports sexuels avec des hommes HSH et n’était pas significativement associée à l’utilisation actuelle de drogues injectables, à la fréquence d’injection de drogue, au type d’héroïne consommée, à la cocaïne ou aux deux, ou aux épisodes de sevrage Ainsi, les résultats de l’ère pré-HAART sont compatibles avec la conclusion que, bien que le risque global de décès chez les personnes infectées par le VIH puisse être plus élevé chez les toxicomanes que chez les non-toxicomanes, cette différence n’est pas significativement associée. une diminution accélérée de la fonction du système immunitaire ou un risque accru de mortalité associée au sida

Impact de l’abus de drogues sur l’accès, l’adhésion et le résultat de Haart chez les patients infectés par le VIH

Un certain nombre d’études ont démontré que l’abus de drogues peut être associé à un accès réduit à la multithérapie antirétrovirale et à une plus faible observance chez les personnes pour lesquelles le traitement antirétroviral est disponible. Plusieurs études ont démontré que les toxicomanes infectés par le VIH ont un accès réduit au HAART Dans une étude de cohorte communautaire, les personnes infectées par le VIH ayant des antécédents d’UDI qui, en raison de leur nombre de cellules CD, étaient éligibles suivi pour une période d’une année terminée en juin Un total de% des participants n’avait pas commencé le TARV à la fin de la période d’étude. De plus, l’utilisation actuelle de drogues injectables définie comme l’utilisation de drogues injectables pendant la période de suivi était significativement associée à l’échec d’une étude HAART A réalisée en France, où tous les patients infectés par le VIH ont accès à des soins hospitaliers spécialisés spécifiques au L’analyse des données sur le traitement des patients infectés par le VIH qui fréquentaient une clinique VIH urbaine indiquait que les usagers actuels de drogues étaient beaucoup moins susceptibles de consommer toxicomanes d’utiliser HAART P & lt; pour les deux comparaisons figure

Figure Voir grandTélécharger DiapositiveUtilisation de HAART par des non-toxicomanes, d’anciens toxicomanes et des toxicomanes actuels * Par rapport aux autres groupes Données de Figure Voir grandTélécharger DiapositiveUtilisation de HAART par des non-toxicomanes, d’anciens toxicomanes et des toxicomanes actuels * Par rapport aux autres groupes Les données proviennent de Un retard dans l’initiation du HAART a été associé à de moins bons résultats chez les toxicomanes séropositifs L’investigation d’une cohorte multicentrique hospitalière de patients infectés par le VIH en Espagne a indiqué que la probabilité d’instaurer un TARV était plus faible et le risque de décès associés au sida était plus élevé chez les patients infectés par UDI que chez les patients infectés par le sexe masculin. Adhésion à la multithérapie L’adhésion au traitement est un déterminant essentiel des résultats cliniques et virologiques pour les patients auxquels on a prescrit un traitement antirétroviral hautement actif, et il y a des preuves considérables qu’une adhésion réduite au traitement contribue à de moins bons résultats chez les patients atteints de HI Hogg et al , qui ont suivi les patients pendant une année, ont clairement démontré l’importance de l’observance du traitement HAART chez les patients infectés par le VIH. Leur étude a montré que le risque de mortalité toutes causes confondues -plier plus élevé chez les patients qui étaient ⩽% adhérents à la thérapie antirétrovirale, par rapport aux patients qui étaient>% adhérents au traitement

Figure View largeTélécharger le graphiqueKaplan-Meier Estimations de la limite cumulative de la progression cumulative jusqu’à la mort chez les sujets séropositifs ayant eu au moins un mois de suivi et qui étaient naïfs au traitement antirétroviral avant de commencer le traitement entre août et septembre Adapté de l’article suivant avec l’autorisation de Lippincott Williams & amp; Wilkins: Hogg RS, Heath K, Bangsberg D, et al L’utilisation intermittente de la thérapie triple-combinaison est prédictive de la mortalité à la ligne de base et après l’année du sida de suivi; : -Figure View largeTélécharger slideKaplan-Meier Estimations de la limite cumulative de la progression cumulative à la mort chez les sujets séropositifs ayant eu au moins des mois de suivi et qui étaient naïfs au traitement antirétroviral avant de commencer le traitement entre août et septembre Adapté de l’article suivant avec autorisation de Lippincott Williams & amp; Wilkins: Hogg RS, Heath K, Bangsberg D, et al L’utilisation intermittente de la thérapie triple-combinaison est prédictive de la mortalité au départ et après le sida de suivi; : – L’abus de drogues chez les patients recevant HAART est fortement corrélé avec une mauvaise observance du traitement et une efficacité réduite du traitement dans la suppression de la réplication virale Arnsten et al ont montré que l’adhérence, définie par le nombre d’ouvertures de bouchon mesurées par Aprex. , au cours d’une période d’étude de -mois était de% pour les patients qui ont rapporté un abus actuel de cocaïne et% pour les patients qui n’ont rapporté aucun abus de cocaïne Suppression virale définie comme un taux d’ARN du VIH de & lt; copies / mL a été atteint par% de cocaïnomanes et% de nonabusers, et l’atteinte d’une charge virale indétectable était significativement corrélée avec l’observance de la thérapie. Des relations similaires entre l’abus de drogues, l’adhésion au HAART et la suppression virale ont été rapportées par Wood et al. , qui, dans une comparaison entre les toxicomanes et les non-toxicomanes qui étaient adhérents à la multithérapie antirétrovirale, ont trouvé que les probabilités d’atteindre une charge d’ARN du VIH de & lt; Dans une autre étude, ce groupe a observé la même tendance dans une analyse du nombre de cellules CD Dans ce rapport, le nombre de cellules CD chez les toxicomanes a diminué plus rapidement que chez les non-toxicomanes, mais Ces résultats confirment l’opinion selon laquelle les toxicomanes infectés par le VIH ont de moins bons résultats parce que l’abus de drogues a un effet négatif sur l’observance des HAART, plutôt que parce que les médicaments abusés ont des effets biologiques directs sur la pathogenèse du VIH

Figure Vue largeTarifs de Kaplan-Meier estimant la probabilité de maintien d’une charge plasmatique détectable d’ARN du VIH définie comme un taux d’ARN VIH de ⩾ copies / mL dans une cohorte de patients ayant débuté HAART pendant la période d’étude restante et une sous-population de patients adhérents À droite, selon les antécédents de consommation de drogues injectables Adapté de l’article suivant avec la permission de l’Association médicale canadienne: Wood E, Montaner JS, Yip B, et al. Adhésion et réponses d’ARN du VIH plasmatique à un traitement antirétroviral hautement actif chez les personnes infectées par le VIH. utilisateurs de drogues injectables CMAJ; : -Figure View largeDownload slideKaplan-Meier estimations de la probabilité de maintenir une charge plasmatique détectable d’ARN du VIH définie comme un taux d’ARN du VIH de ⩾ copies / mL dans une cohorte de patients qui ont commencé HAART pendant la période d’étude et une sous-population de patients Selon l’histoire de l’utilisation de drogues injectables, l’adhésion à la multithérapie antirétrovirale est très bonne. Adapté de l’article suivant avec la permission de l’Association médicale canadienne: Wood E, Montaner JS, Yip B, et al. – les utilisateurs de drogues injectables infectés par le JAMC; : -Les résultats de la cohorte VIH Johns Hopkins ont démontré que l’abus actif de médicaments augmentait le risque d’infection opportuniste et de décès pendant l’ère HAART L’étude de cette cohorte a montré que, pendant l’ère HAART, les abuseurs de drogues actuels avaient significativement moins de En revanche, avant l’avènement de la multithérapie antirétrovirale, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pour ces résultats . En outre, la disparité des résultats cliniques entre Les toxicomanes et les non-toxicomanes semblent s’agrandir à mesure que le traitement contre l’infection par le VIH s’est amélioré. Les enquêtes menées auprès de ce groupe de patients ont également révélé que le taux d’infection opportuniste était significativement plus élevé chez les toxicomanes abuseurs et parmi les anciens toxicomanes et que les taux d’infection opportuniste dans ces derniers groupes n’étaient pas Bien que l’adhérence n’ait pas été évaluée dans cette étude, les évaluations précédentes de la cohorte Johns Hopkins indiquaient que, comme les résultats d’autres études, les toxicomanes actuels avaient moins adhéré à la multithérapie que les non-toxicomanes tendon. Cette section suggère que les principales raisons des résultats cliniques et virologiques plus médiocres chez les toxicomanes infectés par le VIH sont un retard dans l’accès au traitement et une mauvaise observance thérapeutique. Cette conclusion est étayée par le fait que les résultats pour les toxicomanes et les non-toxicomanes L’avènement de la multithérapie a grandement accru l’importance de l’observance du traitement, et une mauvaise observance chez les toxicomanes a entraîné un risque accru d’événements liés au sida et de décès dans cette population

Obstacles aux soins optimaux contre le vih

L’abus de drogues est associé à une variété d’obstacles qui peuvent retarder l’instauration du traitement antirétroviral et avoir un impact négatif sur le traitement. Les toxicomanes infectés par le VIH risquent d’être pauvres et d’avoir des conditions de logement instables, des problèmes de santé mentale concomitants Beaucoup de ces facteurs peuvent être associés à l’adhésion insuffisante des patients au traitement et aux difficultés accrues des professionnels de la santé à s’assurer que leurs patients suivent un traitement Les toxicomanes peuvent aussi souffrir de troubles comorbides, notamment de carences nutritionnelles, de Il a également été noté que de nombreux toxicomanes ont eu des expériences négatives avec les professionnels de la santé et le système de soins de santé, ce qui peut également avoir un effet négatif sur le VIH et l’hépatite C, les infections bactériennes systémiques et les infections sexuellement transmissibles. leur adhésion à la thérapie antirétrovirale De nombreux facteurs L’abus de drogues a été invoqué par les professionnels de la santé comme une raison pour retarder l’instauration du traitement antirétroviral pour ces patients . Cependant, le traitement antirétroviral devrait être offert à tous les patients répondant aux critères de la multithérapie antirétrovirale. l’initiation du traitement, et des modèles de soins intégrés devraient être mis en œuvre pour réduire le risque de non-observance chez les patients infectés par le VIH qui consomment des médicaments

Soins intégrés pour les toxicomanes infectés par le VIH

Les services pour les multiples problèmes médicaux et psychosociaux rencontrés par les toxicomanes infectés par le VIH sont souvent fournis par un large éventail de professionnels de la santé qui peuvent ne pas se connaître, souvent dans des lieux différents. Cette fragmentation augmente le risque de mauvaise observance. Les soins intégrés pour les toxicomanes séropositifs devraient viser à apporter de multiples modalités de traitement, y compris des soins spécifiques au VIH et des soins médicaux généraux, une intervention en matière de toxicomanie, une prise en charge des cas et une intervention psychosociale, sous un même toit Ces programmes devraient être centrés sur le patient plutôt que sur le professionnel et offrir des possibilités de collaboration entre professionnels de la santé ayant des surspécialités habituellement séparées. Le traitement devrait être dispensé par des professionnels de la santé à l’aise avec les toxicomanes. pour réaliser l’intégration de la thérapie: l’ajout de soins médicaux aux programmes de traitement de la toxicomanie ou l’ajout de traitement de la toxicomanie aux cliniques médicales Bien que l’efficacité de ces approches pour améliorer les résultats à long terme chez les toxicomanes infectés par le VIH n’a pas encore été démontrée dans des essais contrôlés à grande échelle [ ], les résultats de plusieurs études ont fourni un soutien préliminaire à cette approche de la prestation de traitement. INSPIRE est un essai contrôlé randomisé d’une intervention intégrée pour les toxicomanes séropositifs qui est réalisée dans des villes américaines. les utilisateurs de drogues injectables positifs participant à INSPIRE, le taux de rétention est>%, HAART est utilisé par%, et une charge indétectable de VIH ont été atteints par% Les résultats de base d’INSPIRE soulignent également qu’un soutien social de haut niveau, stable la situation du logement et une bonne communication entre les patients et les professionnels de la santé sont importantes pour la réussite des résultats optimaux du traitement par les toxicomanes sous TARV En outre, l’étude a montré que tous les facteurs étaient significativement corrélés avec l’atteinte d’une charge virale indétectable

La thérapie antirétrovirale directement administrée Daart et la substitution d’opioïdes en tant que composants clés de la thérapie intégrée visant à améliorer l’adhésion à Haart chez les toxicomanes

DAART DAART a attiré l’attention en tant qu’approche pour améliorer l’observance thérapeutique et les résultats cliniques chez les patients infectés par le VIH. Les résultats de plusieurs études soutiennent son efficacité pour améliorer l’observance chez les toxicomanes séropositifs Lucas et al. Les résultats de ces patients ont été comparés à ceux des groupes de patients suivants de la cohorte VIH de Johns Hopkins: les patients ayant des antécédents d’UDI qui recevaient de la méthadone au moment de la multithérapie utilisent le groupe des UDI-méthadone, les patients ayant des antécédents d’UDI qui ne recevaient pas de méthadone au moment de la multithérapie utilisent le groupe UDI-non-méthadone, et les patients sans antécédents d’UDI le groupe non-UDI Douze mois après le début du traitement, une charge virale de & lt; Le nombre de copies / mL a été atteint par% des patients du groupe DAART, comparé à% dans le groupe UDI-méthadone P =,% dans le groupe UDI-non-méthadone P =, et% dans le groupe non UDI P = Il est important de noter que DAART n’est pas invariablement plus efficace que les soins standard pour améliorer l’observance chez les patients infectés par le VIH. Une comparaison du DAART, de la prise en charge intensive et des soins standard dans une étude sur des patients randomisés dont seulement% ont été infectés par IDU différences significatives entre les bras de traitement en ce qui concerne le pourcentage de patients adhérant à la thérapie, le pourcentage de patients ayant une charge virale de & lt; Le nombre de copies / mL et le nombre de CD pendant les mois de suivi des notes, adhérence et taux de suppression virale étaient élevés pour le groupe témoin dans cet échantillon de patients non randomisés, rendant difficile de déterminer si l’intervention d’adhérence avait un effet bénéfique. La buprénorphine est un agoniste partiel des opioïdes approuvé pour le traitement ambulatoire de la dépendance aux opioïdes, et il peut représenter une avancée significative dans le traitement de la toxicomanie pour les patients atteints de la maladie du VIH. Un essai clinique impliquant des personnes non infectées par le VIH a montré que la buprénorphine est très efficace pour le traitement de la dépendance aux opioïdes et qu’elle peut être administrée deux fois par semaine Une étude observationnelle à petite échelle sur les toxicomanes séropositifs ont indiqué que le traitement par la buprénorphine était associé à une amélioration de l’observance de la multithérapie

Conclusions

Les résultats résumés dans cette brève revue indiquent que la toxicomanie et l’infection par le VIH sont des maladies chroniques en interaction. Il existe peu de preuves que l’abus de drogues ait des effets biologiques cliniquement significatifs sur la pathogenèse de l’infection par le VIH. Les toxicomanes infectés par le VIH commencent un traitement plus tard que les non-toxicomanes, ont une plus faible adhésion à long terme au traitement antirétroviral hautement actif, réduisent moins fréquemment la suppression virale et connaissent une progression plus rapide de la maladie et une mortalité plus élevée que les autres. abuseurs Les modèles de soins intégrés qui associent thérapie médicale et interventions visant à éliminer la toxicomanie ont le potentiel d’améliorer considérablement les résultats pour les toxicomanes infectés par le VIH. Cependant, ces approches doivent être validées par les résultats d’essais cliniques contrôlés à long terme et à grande échelle. L’amélioration des résultats chez les toxicomanes infectés par le VIH nécessite des conseils continus pour diminuer les comportements à haut risque et améliorer l’observance thérapeutique

Remerciements

Nous remercions Bob Rhoades pour son aide dans la préparation de ce manuscrit « Les opportunités pour améliorer le diagnostic, la prévention et le VIH La conférence sur l’accès aux soins aux États-Unis a été parrainée par l’American Academy of HIV Medicine, l’amfAR, les centres de prévention et de contrôle des maladies, le forum de recherche collaborative sur le VIH, l’association de médecine du VIH de l’Infectious Diseases Society of America. Institut de l’allergie et des maladies infectieuses Le financement de la conférence a été fourni grâce à une subvention éducative sans restriction de Gilead Sciences, AmfAR, GlaxoSmithKline, Pfizer, Abbott virologie, OraSure Technologies, Roche Diagnostics et parrainage de Trinity BiotechSupplement. Cet article a été publié dans un supplément intitulé «Opportunités pour améliorer le diagnostic, la prévention et l’accès au traitement contre l’infection à VIH aux États-Unis», parrainé par l’American Academy of HIV Medicine, l’amfAR, les Centers for Disease Control et Prevention, le Forum for Collaborative HIV Research, l’Association de Médecine du VIH de la Société des Maladies Infectieuses d’Amérique, et le National Ins titute de l’allergie et des maladies infectieuses Conflits d’intérêts potentiels DDC et GL: pas de conflits