Rétention aux soins et raisons signalées par les patients pour le transfert sans document ou l’arrêt des soins chez les patients infectés par le VIH sous traitement antirétroviral en Afrique de l’Est: application d’une approche basée sur l’échantillonnage

Contexte L’amélioration de la réponse globale au virus de l’immunodéficience humaine nécessite une compréhension de la rétention après le début du traitement antirétroviral, mais la perte de suivi compromet l’évaluation de l’ampleur et des raisons de l’arrêt des soins. Tanzanie et Kenya Nous avons retracé un échantillon aléatoire de patients perdus de vue et incorporé des informations mises à jour dans des estimations pondérées de risques de rétention. Raisons du non retour ont été étudiéesRésultats Parmi les patients,% ont été perdus de vue et% ont été retrouvés Dans tous les cas de TAR, les estimations pondérées intégrant les résultats du dépistage ont révélé que des années après la TAR,% étaient pris en charge dans leur clinique d’origine,% ont été transférés% et% non officiels ,% étaient en vie mais hors de soins,% sont morts en soins & lt; Parmi les patients perdus pris en charge ailleurs, les obstacles structurels, par exemple, les transports étaient les plus fréquents%, suivis par les cliniques, par exemple, les temps d’attente% et psychosociaux, par exemple, la stigmatisation% Parmi les patients non pris en charge ailleurs, les obstacles psychosociaux étaient les plus fréquents, suivis par les% structurels et les% cliniques. Conclusions La comptabilisation des résultats parmi ceux perdus de vue donne une évaluation plus informative de la rétention Les barrières structurelles contribuent le plus aux transferts silencieux. et les obstacles sociaux ont tendance à entraîner l’interruption des soins de longue durée

la thérapie antirétrovirale, l’Afrique, la rétention, la perte de suivi Bien que l’effort global pour augmenter la thérapie antirétrovirale ART a rendu les médicaments de sauvetage disponibles pour & gt; millions de personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine VIH dans le Sud, la rétention dans les soins est devenue un défi omniprésent pour assurer ces progrès Les résultats optimaux à long terme exigent une rétention constante des soins pour assurer le renouvellement des médicaments. • De nombreux obstacles à la rétention existent cependant dans les pays à ressources limitées Même si les services sont devenus plus décentralisés, les patients doivent encore parcourir de longues distances et supporter des coûts d’opportunité élevés pour accéder aux soins [- Les systèmes de santé sont surchargés par de grands volumes de patients et une infrastructure insuffisante, ce qui entraîne un épuisement des professionnels de la santé, de longs délais d’attente et une qualité inégale. Enfin, l’infection au VIH continue d’entraîner de graves coûts sociaux et psychologiques; La stigmatisation, le déni et la dépression sont fréquents chez les personnes infectées par le VIH et peuvent compromettre la rétention Malgré l’importance de la rétention, notre compréhension actuelle des patients arrêtant les soins et pourquoi ils arrêtent est incomplète. Les patients perdus sont souvent interprétés comme étant hors de la prise en charge, mais en réalité, beaucoup ont simplement cherché des soins dans un nouvel établissement sans déposer de documents de transfert formels «transferts silencieux». Notre incapacité à suivre les patients dans les établissements En outre, la plupart des analyses indiquent que le résultat de la rétention est «retenu» ou «non retenu». Prise en compte des résultats supplémentaires, y compris les transferts silencieux et ceux qui arrêtent les soins, les décès, peu de temps après la visite clinique. et les décès hors prise en charge, c’est-à-dire après avoir arrêté les soins dans les évaluations de la rétention, peuvent contextualiser les descriptions de la rétention et les rendre plus informatives. Bien plus, bien que des études épidémiologiques aient examiné l’association entre les données programmatiques de routine telles que l’âge, le sexe et le nombre de cellules CD et la rétention, nous devons identifier des facteurs sociaux et psychologiques plus profonds pour arrêter les soins. les obstacles au transport, l’insécurité alimentaire, la mauvaise relation patient-prestataire, les longs délais d’attente et la crainte de retour après un rendez-vous manqué [,,], ces études manquent souvent d’un cadre d’échantillonnage explicite. Quantifier les raisons signalées par les patients pour changer de clinique ou interrompre les soins dans un échantillon probabiliste permettrait de mieux comprendre les obstacles à la rétention. Dans cette analyse, nous étendons la compréhension de la rétention à travers un échantillon probabiliste. l’analyse des adultes débutant un traitement antirétroviral dans un réseau de sites cliniques en Ouganda, au Kenya et en Tanzanie Dans le cadre d’un travail précédent, nous identifions un échantillon aléatoire de patients perdus de vue et les recherchons intensivement dans la communauté pour trouver leur véritable état vital et, s’ils sont en vie, s’ils ont été pris en charge sur un autre site de la clinique. ces données pour examiner les estimations révisées de la mortalité Dans cette analyse, réservée uniquement aux nouveaux initiateurs de l’ART, nous avons évalué la rétention après l’instauration du traitement antirétroviral et les obstacles signalés par les patients.

Méthodes

Les patients

Nous avons évalué des adultes débutant un traitement antirétroviral sur une période d’un an dans des sites cliniques en Afrique de l’Est, situés dans des zones géographiques à Mbarara, en Ouganda; Eldoret, Kenya; Kisumu, Kenya; Kampala, Ouganda; et Morogoro, Tanzanie, qui fournissent des données au consortium EA-IeDEA pour l’évaluation des données épidémiologiques internationales en Afrique de l’Est. Des informations supplémentaires sur le contexte sont disponibles dans le document complémentaire.

Procédures et mesures

Les données sociodémographiques, par exemple, sexe, âge à l’inscription et données cliniques, par exemple, nombre de cellules CD, stade de l’Organisation mondiale de la santé, dates de visite ont été prises à partir des bases de données électroniques de chacune des cliniques. Selon les ressources disponibles, un échantillon aléatoire de% -% a été ciblé pour un dépistage intensif. On a posé une question ouverte sur les raisons pour lesquelles ils ont interrompu les soins s’ils ont déclaré ne pas avoir reçu de soins. ou les raisons pour lesquelles ils sont allés dans une nouvelle clinique s’ils ont déclaré être pris en charge ailleurs Les soins étaient définis comme ayant vu un médecin ou une infirmière pour les soins du VIH les jours précédents. Les réponses à ces questions ouvertes ont été enregistrées en utilisant des catégories de la documentation, des discussions avec les fournisseurs, les conseillers, les travailleurs sociaux et les travailleurs sociaux dans tous les contextes; Pilotage itératif avec des informateurs clés jusqu’à la saturation du thème

Une analyse

Nous avons d’abord examiné la rétention dans une analyse «naïve» en utilisant uniquement les résultats connus des cliniques avant d’incorporer des informations supplémentaires apprises par le traçage. En utilisant la date d’initiation ART comme temps zéro, nous avons déterminé l’incidence cumulative de la perte de suivi définie comme étant & gt; jours après le dernier rendez-vous à la fermeture de la base de données, décès connu de la clinique et transfert documenté vers un autre établissement L’estimateur Aalen-Johansen a été utilisé pour tenir compte des résultats multiples et censurer Deuxièmement, parmi l’échantillon de patients perdus suivi et retracé avec succès en personne, nous avons estimé le taux de réengagement dans une nouvelle clinique et avons compilé les raisons déclarées par les patients pour passer à un nouveau site ou arrêter complètement les soins Nous avons classé les raisons du non-retour regroupées selon le modèle comportemental pour les populations vulnérables. les facteurs qui étaient «structurels» ou attribuables à l’environnement externe, p. ex. les coûts de transport, les responsabilités professionnelles; «Clinique» ou en raison de l’environnement de soins de santé, par exemple, de longs délais d’attente; ou «basé sur le patient» ou en raison de connaissances, croyances ou attitudes, par exemple, déni Chevauchement dans les obstacles signalés chez un patient individuel était représenté par des diagrammes de Venn Nous avons utilisé une régression de Poisson modifiée pour identifier structurelle, clinique ou patient Les raisons psychosociales de la perte de suivi ont été associées au fait d’être pris en charge parmi les patients perdus que nous avons pu contacter. Troisièmement, dans l’analyse descriptive «corrigée» pour représenter la rétention dans toute la population de patients, nous avons inclus les résultats Nous avons appliqué l’approche d’Aalen-Johansen, dans laquelle l’initiation au traitement antirétroviral était le temps zéro et les événements qui en résultaient étaient demeurés pris en charge à la clinique initiale, transfert officiel et silencieux, arrêtant le soin défini comme n’ayant pas vu un prestataire dans les jours qui ont précédé la date de l’interview, le décès dans les soins étant défini comme les décès survenus quelques jours après la dernière visite à la clinique, et le décès hors prise en charge défini comme décès qui se produit & gt; jours après leur dernière visite à la clinique originale La pondération, décrite précédemment , a permis aux personnes ayant eu une évaluation des résultats de représenter tous les patients perdus. Document complémentaire Nous avons utilisé les modèles de risques proportionnels de Cox pour évaluer les déterminants de l’association Nous avons examiné un critère d’évaluation composé de patients décédés ainsi que de patients vivants mais non pris en charge , ainsi que d’un critère d’évaluation uniquement pour les patients ayant interrompu leurs soins pendant leur vie, c’est-à-dire décès dans les soins Nous avons utilisé toutes les caractéristiques des patients avant le traitement dans ce modèle de régression, car aucun «collisionneur» n’a été identifié et le surapprentissage n’était pas préoccupant en raison de la grande taille de l’échantillon.

RÉSULTATS

Population de patients

Parmi les adultes initiant des TAR à partir de programmes à Mbarara, en Ouganda; Eldoret, Kenya; Kisumu, Kenya; Kampala, Ouganda; et Morogoro, Tanzanie Figure,% de patients perdus de vue Nous avons sélectionné un échantillon aléatoire de% des perdus pour le dépistage intensif En% de cas, le statut vital a été confirmé Parmi les patients perdus trouvés vivants, des informations actualisées sur la rétention étaient disponibles par exemple, le sexe, l’âge, le nombre de lymphocytes CD prétérinés parmi ceux perdus et ceux qui ont été retrouvés avec succès étaient similaires Tableau Le temps médian entre l’échantillonnage et le dépistage était de quatre jours intervalle interquartile [IQR], – jours Dans l’ensemble, le nombre de voyages nécessaires pour déterminer un résultat était IQR, – Le sexe, l’âge et le nombre de cellules CD de pré-thérapie n’étaient pas associés à une constatation de résultat réussie

août, juin, oct, juin, mai, septembre, avril, oct, mai, juin, oct, juin, juin, juin, août, caractéristique, Kisumu, kampala, kampala, Ouganda, tous, perdu, samplé, état vital, trouvé, vivant, mis à jour, statut, soigné, déterminé, perdu, samplé, vital Statut Trouvé Trouvé Vivant État de soins mis à jour Constaté Non Âge, y, médiane IQRa – – – – – – – – – – – Sexe, Non% Mâle Femelle non enceinte Femme enceinte Nombre de CD à l’initiation ART, cellules / μL, médiane IQR b – – – – – – – – – – – – Stade de l’OMS, No% c I II III IV Composante NNRTI du premier egimend NVP … … … … … … EFV … … … … … … NRTI dans le premier regimene ZDV … … … … … … dT … … … … … … TDF … … … … … … ART date d’initiation, médiane IQR nov. mars, août Mai Oct, Nov Avril Oct, Nov May Oct, Dec Avril Oct, Oct Juin Nov, Oct Oct. Sept, Avril Mars Juillet, Oct Dec Juin, Août Nov Juin, Août Sept Mai, Août Mars Juin, Août Caractéristique Kisumu, Kenya Kampala, Ouganda Tous perdus Échantillonnés État vital Trouvés Trouvés Vivants État de soins actualisé Constatés Tous perdus Échantillon État vital Trouvés Trouvés Vivants État de soins actualisé Constaté Non Âge, y, médiane IQRa – – – – – – – – – – – – Sexe, Non% Masculin Femelle non enceinte Nombre de CD femelles enceintes à l’initiation de l’ART, cellules / μL, médiane IQR b – – – – – – – – – – – Stade OMS, Non% c I II III IV Composante NNRTI de la première NVP régimend … … … … … … EFV … … … … … … NRTI dans le premier regimene ZDV … … … … … … dT … … … … … … TDF … … … … … … ART date d’initiation, médiane IQR Nov Mars, Août Mai Oct, Nov Avril Oct, Nov May Oct, Dec Avril Oct, Oct Juin Nov, Oct Oct. Sept, Avril Mars Juillet, Oct Dec Juin, Août Nov J août, mai, mars mars juin, août Caractéristique Morogoro, Tanzanie Tous Tous Perdu Échantillonné Statut Vitalisé Trouvés Trouvés Vivants État de Soins mis à jour Constatés Tous Perdus Échantillonnés État Vital Trouvé Trouvés Vivants État de Soins Actualisé Non Âge, y, médiane IQRa – – – – – – – – – – – – Sexe, Non% Mâle Femelle non enceinte Grossesse CD chez la femme à l’initiation de l’ART, cellules / μL, IQR médian b – – – – – – – – – – – Stade OMS, Non% c I II III IV Composante NNRTI de la première NVR EFV regimend NRTI dans la première date d’initiation de l’ARV par regimene ZDV dT TDF, médiane IQR Mars Juin, Nov Oct Mai, Juillet Juin Juin, Août Mars Juin, Sept Fév Mai, Sept Mars Avril, Oct Mars Juillet, Nov Oct Avril, Juin Oct Avril, Juin Nov Avril, Juin Oct Aoû, Juin Oct Avril, Juin Caractéristique Morogoro, Tanzanie Tous Tous Perdus Échantillonnés Statut Vitalisé Trouvés Trouvés Vivants Statut de Soins Constaté Tous Perdus Échantillonnés Statut Vitalisé Trouvés Trouvés Vivants État de Soins Actualisé Non Âge, y, médiane IQRa – – – – – – – – – – – – Sexe, Non% Mâle Femelle non enceinte Grossesse CD chez la femme à l’initiation de l’ART, cellules / μL, IQR médian b – – – – – – – – – – – Stade OMS, Non% c I II III IV Composante NNRTI du premier groupe de primovaccination NVP EFV NRTI dans le premier groupe de primovidine ZDV dT TDF Date d’initiation du TAR, médiane IQR Mars Juin, Nov Oct Mai, Juillet Juin Juin, Août Mars Juin, Sept Fev Mai, Sept Mars Avril, Oct Mars Juillet, Nov Oct Avril, Juin Oct Avril, Juin Nov Avril, Juin Oct Avril, Juin Oct Avril, Juin Régime antirétroviral manquant à Kampala sitesAbbreviations: ART, thérapie antirétrovirale; dT, stavudine; EFV, éfavirenz; IQR, intervalle interquartile; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; NVP, névirapine; TDF, fumarate de ténofovir disoproxil; OMS, Organisation mondiale de la santé; ZDV, zidovudinea Manquant dans b Manquant dans% c Manquant dans% d Manquant dans% e Manquant dans% Voir grand

Figure Vue grandDownload slideFlichez les résultats dans la population étudiéeFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme des résultats dans la population étudiée

Réengagement parmi les patients perdus de vue

Parmi les patients qui ont été perdus et chez qui le statut de soins actualisé a été établi,% ont été contactés en personne et ont indiqué la date à laquelle ils ont visité une nouvelle clinique après la dernière visite à la clinique d’origine. la dernière visite à la clinique d’origine était à un intervalle de confiance de [PPA] par année-personne, par PY Le taux le plus élevé de réengagement pendant cette période était à Kampala par PY [% CI, – par PY], alors que le taux le plus bas de réengagement a été observée à Eldoret par PY [% CI, – par PY]

Raisons de l’arrêt des soins et du transfert silencieux

Parmi les personnes interviewées en personne, nous avons compilé les raisons du non-retour, d’abord chez les patients ayant déclaré ne plus être pris en charge. Figure A et ceux ayant déclaré être pris en charge dans une nouvelle clinique Figure B Parmi les patients non pris en charge Les raisons les plus fréquemment invoquées étaient «manque de moyens de transport»% [% IC,% -%], «le travail ou les responsabilités de garde d’enfants entravaient le fait de venir à la clinique»% [% IC,% -%], et «ne se sentaient pas bien et ne voyaient aucune raison de venir»% [% IC,% -%] Parmi les patients perdus qui recevaient des soins ailleurs, c.-à-d. des transferts silencieux, le nombre médian de raisons était IQR,, et les principales raisons étaient les suivantes: «le transport est plus facile ou moins cher pour la nouvelle clinique»% [% IC,% -%], «nouvelle clinique plus proche du travail ou du domicile»% [% CI,% -%] « % [% CI,% -%]

Figure Vue largeDownload slidePrévalence des raisons rapportées par le patient pour arrêter le virus de l’immunodéficience humaine VIH care A et site de commutation B Les obstacles structurels proviennent des conditions matérielles de la vie dans des contextes à ressources limitées, par exemple coût de transport et disponibilité, exigences de travail bar Les barrières psychosociales sont liées aux connaissances, croyances ou attitudes des patients dans un contexte social donné, p. ex., stigmatisation, préférence pour la guérison spirituelle et sont indiquées dans les barres bleues. Les obstacles cliniques sont liés aux processus de livraison sur le site d’une clinique. Les barrières médicales liées à l’état de santé, telles que trop de maladie pour se rendre à la clinique, sont indiquées dans les barres orangeFigure View largeDownload slidePrevalence des raisons rapportées par les patients pour l’arrêt du virus de l’immunodéficience humaine VIH care A et commutation site of care B Les barrières structurelles proviennent des conditions matérielles de la vie dans les Les obstacles psychosociaux sont liés aux connaissances, aux croyances ou aux attitudes des patients dans le contexte social donné, p. ex. stigmatisation, préférence pour la guérison spirituelle et sont indiqués dans les barres bleues. Les obstacles liés à l’état de santé tels que trop de maladie pour se rendre à la clinique sont représentés par des barres orange. Nous regroupons les raisons individuelles. pour le non retour dans les dimensions: structurel, p.ex., transport psychosocial p.ex., stigmatisation, et clinique, p.ex., longs temps d’attente Figure Parmi les patients perdus pour lesquels nous avons arrêté complètement les soins, les barrières psychosociales étaient les plus fréquentes% [% IC,% -%] suivi des barrières structurelles% [% IC,% -%] et cliniques% [% CI,% -%] Il convient de noter que les obstacles psychosociaux étaient les plus fréquents parmi les personnes non soignées, même si h la raison la plus répandue dans ce groupe était une barrière structurelle Parmi les patients perdus qui se sont révélés être des transferts silencieux, c.-à-d. ceux qui s’étaient reconnectés à une nouvelle clinique, les barrières structurelles étaient les plus fréquentes% [% IC,% -%] par% clinique [% IC,% -%] et psychosocial% [% CI,% -%] obstacles Diagrammes de Venn illustrent le chevauchement Figure supplémentaire Parmi les patients perdus interrogés en personne, le rapport d’une barrière psychosociale était associé à une absence de soins , alors qu’un rapport sur une barrière structurale était associé au fait d’être pris en charge dans un nouveau site

Figure Vue largeDownload slidePrévalence de toute barrière signalée dans chacune des trois catégories: structurelle, psychosociale et clinique parmi les patients qui ont arrêté les soins dans les barres rouges et parmi les transferts silencieux dans les barres bleues qui se reconnectent à un nouveau site clinique. tout obstacle signalé dans chacune des trois catégories, soit structurel, psychosocial et clinique, chez les patients qui ont cessé de prendre soin dans les barres rouges et parmi les transferts silencieux dans les barres bleues qui se reconnectent à un nouveau site de la clinique

Estimations révisées de la rétention

Dans une estimation non pondérée, nous avons constaté que des années après le début de l’ART,%% IC,% -% des patients étaient pris en charge à la clinique originale,%% CI,% -% étaient pris en charge dans une nouvelle clinique,%% CI,% -% sont décédés pendant les soins,% sont décédés des soins% IC,% -% et%% IC,% -% ont été perdus de vue, ce qui est souvent interprété comme étant hors de la prise en charge. ont été incorporés,%% IC,% -% des patients ont été classés comme étant pris en charge dans la clinique originale, un total de% IC,% -% ont été classés comme étant pris en charge dans une nouvelle clinique% transferts connus et% inconnu,%% IC,% -% sont décédés,% IC%,% -% sont décédés des soins, et% étaient en vie mais ne sont plus pris en charge% CI,% -%

Figure View largeTélécharger la diapositiveRetention après le début du traitement antirétroviral ART avec et sans incorporation des données obtenues par traçageFigure View largeTélécharger la diapositiveRétention après le début du traitement antirétroviral ART avec et sans incorporation des données obtenues par tracingEstimation de la rétention dans laquelle nous comptons les patients qui restent à la clinique originale les transferts officiels et silencieux ont été conservés, bien que l’utilisation d’informations supplémentaires obtenues à partir du traçage ait montré des différences marquées par le réglage Après des années sous ART, à Mbarara%% IC,% -% des patients restaient pris en charge à la clinique initiale. nouvelle clinique% CI,% -%, et% étaient des transferts silencieux% CI,% -% – une estimation de rétention totale de% À Morogoro, après des années,% des patients restaient pris en charge dans leur clinique d’origine% CI,% -%, & lt;% étaient des transferts officiels, et% étaient des transferts silencieux vers une nouvelle clinique% CI,% -% – un total de% Figure supplémentaire Dans un mod multivariable Pour identifier les facteurs associés à la rétention, nous avons constaté que le paramètre était le prédicteur le plus fort d’un critère d’évaluation combiné de l’arrêt des soins pendant la vie ou la mort, ainsi que du critère d’arrêt des soins pendant la vie seule.

Risques proportionnels pondérés par la table Modèles de facteurs associés à l’arrêt des soins en cours et à la mort combinée ou arrêtés Facteur de soins arrêtant les soins en cours de vie Arrêt des soins ou décès Rapport de risque% CI Valeur P Indice de risque% CI P Valeur Réglage & lt; Mbarara, Ouganda … Eldoret, Kenya – – Kisumu, Kenya – – Kampala, Ouganda – – Morogoro, Tanzanie – – Age par y – – Sexe & lt; Femme non enceinte … … Homme – – Femme enceinte – – Nombre de CD à l’initiation de l’ART, cellules / μL & lt; & gt; … .. thrombose veineuse (phlébite). – – – – – – & lt; – Stade de l’OMS à l’initiation du traitement antirétroviral I … … II – – III – – IV – – Composant NNRTI du premier régime EFV NVP – – Composant NRTI du premier régime ZDV … … dT – – TDF – – Facteur arrêtant les soins en cours de vie Arrêt des soins ou risque de mort% CI P Valeur Rapport de risque% CI P Valeur de réglage & lt; Mbarara, Ouganda … Eldoret, Kenya – – Kisumu, Kenya – – Kampala, Ouganda – – Morogoro, Tanzanie – – Age par y – – Sexe & lt; Femme non enceinte … … Homme – – Femme enceinte – – Nombre de CD à l’initiation de l’ART, cellules / μL & lt; & gt; … … – – – – – – & lt; – Stade de l’OMS à l’initiation du traitement antirétroviral I … … II – – III – – IV – – Composante NNRTI du premier régime EFV NVP – – Composante NRTI du premier régime ZDV … … dT – – TDF – – Les estimations sont pondérées en utilisant les résultats vérifiés par le traçage intensif d’un échantillon de patients perdus Tous les facteurs sont ajustés pour tous les autres facteurs dans le modèle N = Abréviations: ART, thérapie antirétrovirale; CI, intervalle de confiance; dT, stavudine; EFV, éfavirenz; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NRTI, inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse; NVP, névirapine; TDF, fumarate de ténofovir disoproxil; OMS, Organisation mondiale de la santé; ZDV, zidovudineView Large

DISCUSSION

Les patients qui ont été perdus de vue et suivis avec succès, les patients pris en charge à un nouveau site, c.-à-d. En revanche, les patients perdus qui ne recevaient pas de soins à tous les obstacles psychosociaux les plus fréquemment cités, par exemple, la stigmatisation, le déni, le passage à la phytothérapie, classant les patients dans les catégories retenues à la clinique originale, les transferts connus, les transferts silencieux. les soins, les décès pris en charge et les décès hors prise en charge offrent une représentation plus nuancée de la rétention par rapport à la simple catégorisation de «retenu» et de «non retenu» Avoir plusieurs états de résultats permet un résumé plus flexible des résultats. l’accès physique aux soins pourrait inclure la «rétention» pour inclure les patients retenus dans leur clinique d’origine%; patients transférés dans un autre établissement%; et ceux qui sont décédés malgré des visites cliniques récentes% – pour un total de% dans cette analyse D’autres lecteurs voudront peut-être exclure les décès, c’est-à-dire peu après une visite à la clinique de la catégorie «retenus». Les lecteurs intéressés par la pharmacorésistance pourraient considérer les transferts silencieux et ceux qui sont décédés comme le groupe d’intérêt le plus élevé, car ces patients ont connu des défaillances dans les soins et pourraient représenter un réservoir de pharmacorésistance total de annéesNotre documentation d’une fraction relativement importante des transferts à la fois silencieux et documentés -% de tous les initiateurs de l’ART à des années – met en évidence une population qui a reçu relativement peu d’attention dans la littérature D’une part, le fait qu’environ de se relier pour prendre soin d’une nouvelle installation devrait être considéré comme une bonne nouvelle par rapport à l’hypothèse que tous ne sont pas pris en charge D’un autre côté, le taux de réengagem Ces défaillances potentielles impliquent que la sécurité du transfert des soins entre les établissements est un problème nécessitant une caractérisation plus urgente étant donné que la mobilité des patients pour les moyens de subsistance est commune, par exemple, les pêcheurs, les migrants et les migrants. travail salarié, commerce, il est de la responsabilité des systèmes de santé de trouver des méthodes pour assurer que les patients puissent accéder rapidement et facilement aux soins à plusieurs endroits. Les différences entre les patients déclarés silencieux et les patients non pris en charge soulignent l’hétérogénéité chez les patients qui sont souvent regroupés comme perdus de vue La prépondérance des barrières structurelles et cliniques parmi les transferts silencieux suggère que ces patients sont chassés d’un établissement particulier, soit en raison de l’accès à l’établissement ou des expériences à En revanche, les patients perdus dont on a constaté qu’ils ne recevaient pas de soins ont plus souvent signalé des obstacles psychosociaux tels que Ces croyances semblent éloigner les patients des soins de façon plus générale Ces résultats suggèrent que même si les systèmes de santé cherchent à rendre les soins plus accessibles, efficaces, et accueillant, les interventions qui ciblent les connaissances, les croyances et les attitudes des patients demeurent primordiales Plus précisément, les interventions qui utilisent les influences sociales de pair à pair, y compris les groupes d’adhésion communautaire, les microcliniques et le soutien psychosocial , sont des moyens prometteurs d’influencer les croyances et les motivations des patients. De telles interventions peuvent également promouvoir des médiateurs critiques potentiels de rétention tels que la littératie thérapeutique et l’activation du patient. Notre étude a des limites Premièrement, notre définition de rétention diffère des définitions existantes de rétention utilisé dans les milieux riches en ressources et est une barre basse Deuxièmement, le taux de réengagement après la dernière visite n’a pas été en mesure Troisièmement, nous n’avons pas interrogé tous les patients vivants en personne, et donc la répartition des cas de non-engagement. En résumé, évaluer les résultats des patients, y compris les résultats déclarés par les patients parmi les patients perdus dans un grand réseau de sites de traitement du VIH, a conduit à des estimations nettement plus élevées de rétention des soins et d’hétérogénéité notable dans la rétention des patients. le réengagement entre les sites n’a été ni opportun ni complet; les systèmes doivent se concentrer sur cette période vulnérable pour assurer la sécurité des transferts L’accès physique aux soins et les processus cliniques désagréables contribuent à la perturbation des soins lorsque les patients traversent les établissements, mais les barrières à la rétention découlant des connaissances, croyances et attitudes des patients jouent un rôle prépondérant. interruption durable des soins

Remarques

Remerciements Nous remercions le directeur du Kenya Medical Research Institute Soutien financier Ce travail a été soutenu par les numéros de subvention du National Institutes of Health KAI, UAI, et PAIPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation du potentiel Conflits d’intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués