Faible incidence de la pneumonie acquise dans la communauté chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine après l’interruption de la prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis carinii

Nous avons comparé l’incidence de la pneumonie bactérienne chez les patients qui ont arrêté le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX comme prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis carinii PCP avec celle chez les patients qui remplissaient les critères d’arrêt mais continuaient à recevoir une prophylaxie. personne-années n’était pas statistiquement significative L’arrêt de la prophylaxie TMP-SMX contre la PCP n’est pas associé à une augmentation significative de l’incidence de la pneumonie bactérienne chez les patients ayant une augmentation soutenue du nombre de cellules CD à & gt; cellules / μL

Dans des études randomisées récemment publiées sur l’arrêt de la prophylaxie primaire par PCP, il n’y avait pas de preuve d’un risque accru de pneumonie bactérienne chez les patients ayant arrêté la prophylaxie Cependant, en raison de la faible incidence pneumonie, la puissance de ces études était limitée Le but de la présente étude était d’évaluer l’influence du retrait de la prophylaxie primaire par PCP basée sur TMP-SMX sur l’incidence de la pneumonie acquise en milieu communautaire chez les patients sous polythérapie antirétrovirale. Étude de cohorte VIH SHCS est une étude de cohorte prospective avec inscription continue de patients infectés par le VIH Le suivi des patients ⩾ ans est effectué dans des cliniques externes L’inscription est indépendante du stade de la maladie ou du degré d’immunosuppression, et l’information est recueillie, selon des critères normalisés, lors de l’inscription et lors des visites de suivi tous les mois. le terme est défini selon le système de classification de l’infection à VIH établi par le CDC des Centers for Disease Control and Prevention; Atlanta, GA Le nombre de cellules CD est mesuré en utilisant la cytométrie de flux. Les taux plasmatiques d’ARN du VIH sont mesurés en utilisant le test Roche Amplicor, qui a une limite inférieure de détection de ~ copies / mL Une modification ultrasensible du test – copies / mL, a été introduit dans Deux groupes de patients inclus dans le SHCS ont été sélectionnés pour la présente étude. Le groupe I incluait les patients qui avaient arrêté la prophylaxie primaire contre la PCP Tous les participants à une étude de l’arrêt de la prophylaxie primaire contre le PCP l’étude StopCox était potentiellement éligible pour l’analyse Cette étude a inclus des patients de juin à octobre, et les données de suivi qui ont duré jusqu’à la fin de l’analyse ont été incluses dans l’analyse. ⩾ cellules / μL; % de la numération lymphocytaire totale qui a duré ⩾ semaines avant l’arrêt de la prophylaxie de la PCP Pour les patients%, le type de prophylaxie qui a été interrompu n’était pas la prophylaxie TMP-SMX; Le groupe II comprenait des patients qui continuaient à recevoir une prophylaxie malgré un nombre élevé de cellules CD. Au total, les patients remplissaient les critères d’arrêt de la prophylaxie par PCP à la fin de l’inclusion dans l’étude StopCox, mais continuaient. recevant une prophylaxie par PCP Parmi ces patients,% recevaient du TMP-SMX et constituaient le groupe II dans l’analyse. La date de début la plus précoce pour le suivi du groupe II était juillet, et la dernière date de fin de suivi était mars. la présente étude était le diagnostic de CAP « CAP » a été définie comme la survenue de symptômes d’infection aiguë des voies respiratoires inférieures en association avec la présence d’un infiltrat sur une radiographie thoracique La présence de symptômes d’infection aiguë des voies respiratoires inférieures avec des résultats cliniques compatibles avec la pneumonie sans signes radiologiques de pneumonie n’a pas été acceptée comme une définition de la pneumonie Nous avons étudié la ncidence de la PAC dans les groupes Les patients du groupe I ont été suivis à partir de la date à laquelle la prophylaxie primaire a été interrompue jusqu’à la date du décès, la date de la perte de suivi ou la date de fin de l’étude StopCox. Les dossiers médicaux des patients ont été revus par les membres du SHCS en février et mars. Le suivi complet a été calculé à partir de la date à laquelle les patients auraient rempli les critères d’entrée pour les patients. StopCox jusqu’à la date du décès, la date d’arrêt de la prophylaxie TMP-SMX ou la date du dernier contact avec le patient La première date de début du suivi chez les patients du groupe II était en juillet et la dernière date de censure était en mars. ont été évalués en supposant une distribution de Poisson d’événements. La différence entre les taux d’incidence entre les groupes et le CI correspondant a été calculée. La valeur de P associée de & lt; a été considéré statistiquement significatif Nous avons utilisé le logiciel Stata, version Stata, pour les analysesRésultats Les caractéristiques des patients étudiés sont présentées dans le tableau Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les patients inclus dans l’étude et les patients non inscrits. Les patients du groupe II avaient des antécédents d’immunodéficience plus avancée avec plus de patients du groupe II avec un stade clinique C, selon la classification des CDC et une numération plus faible de cellules CD nadir, comparé aux patients du groupe Le nombre de cellules CD absolues au début de l’étude était significativement plus faible dans le groupe II que dans le groupe I, bien qu’il n’y ait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne le pourcentage de cellules CD

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques, au départ, des participants à une étude comparant l’incidence de la pneumonie communautaire chez les patients qui ont arrêté la prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX contre le pneumoniae Pneumocystis carinii groupe I chez les patients ayant continué de recevoir un tel groupe prophylactique. largeDownload slideCaractéristiques, au départ, des participants à une étude comparant l’incidence de la pneumonie acquise dans la communauté chez les patients ayant arrêté la prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX contre le pneumoniae Pneumocystis carinii groupe I chez les patients ayant continué de recevoir ce groupe prophylactique IIFor I la durée médiane de suivi était de plusieurs années, ce qui était significativement plus long que pour les années du groupe II; la durée totale du suivi était les années-personnes pour le groupe I et les années-personnes pour le groupe II Quatre patients du groupe I sont décédés pendant le suivi; mort d’un carcinome hépatocellulaire; , de lymphome non hodgkinien; , d’une surdose d’héroïne; et de mort subite probablement arrêt cardiaque Deux patients du groupe II sont décédés au cours de l’étude: un patient s’est suicidé et est décédé d’une surdose d’héroïne Le suivi des personnes du groupe II% a dû être censuré avant la date d’examen car ces patients avait cessé de recevoir du TMP-SMX après que les résultats de l’étude StopCox soient devenus disponibles. Douze patients du groupe I avaient une PAC Quatre de ces patients avaient des antécédents d’utilisation de drogues injectables; les patients avaient un statut clinique de stade C et avaient un statut clinique de stade B, selon la classification CDC Le nombre de cellules CD nadir était & lt; cellules / μL pour ces patients Un patient du groupe II ayant un statut clinique de stade B selon la classification CDC, des antécédents d’utilisation de drogues injectables, et un nombre de cellules CD nadir de cellules / μL développé CAP pendant l’étude Un diagnostic étiologique a été possible pour seulement des épisodes de CAP: Streptococcus pneumoniae a été trouvé dans l’hémoculture du patient, et le cas de pneumonie aurait été causé par Haemophilus influenzae qui a été trouvé abondamment dans un échantillon d’expectoration. Tous les épisodes de CAP ont bien répondu aux médicaments antibactériens donnés Des antibiotiques α-lactamines ont été administrés aux patients et des macrolides ont été administrés aux patients. Pour les patients, une vaccination antérieure contre S pneumoniae avait été enregistrée sur la fiche médicale. Les données de suivi et d’incidence pour les groupes sont présentées dans les tableaux. , l’incidence de la PAC était & lt; cas par année-années de suivi Bien que l’estimation ponctuelle du taux d’incidence de la PAC ait été inférieure de% dans le groupe qui a poursuivi la prophylaxie, la différence était loin d’être statistiquement significative en raison du très faible taux absolu de prophylaxie. risque

Tableau View largeTélécharger la diapositive Suivi et incidence de la pneumonie acquise dans le cadre d’une PAC parmi les patients qui ont arrêté la prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole contre la pneumonie à Pneumocystis carinii groupe I et ceux qui ont continué à recevoir un tel groupe prophylactique. pneumonie CAP chez les patients qui ont arrêté la prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole contre la pneumonie de Pneumocystis carinii groupe I et ceux qui ont continué à recevoir un tel groupe de prophylaxie IIDiscussion La présente étude démontre une faible incidence de CAP parmi les personnes infectées par le VIH qui reçoivent une thérapie antirétrovirale réussie et qui ont un augmentation soutenue du nombre de cellules CD à ⩾ cellules / μL Cet effet a été observé indépendamment du maintien ou de l’interruption de la prophylaxie TMP-SMX En fait, les taux d’incidence CAP pour les populations étudiées avec un nombre de cellules CD principalement gamme de l’AC Taux d’incidence de P notés pour les patients dans une grande cohorte qui avait des comptes de cellules CD de & gt; La principale limite de la présente étude est la comparaison des groupes non randomisés. Par exemple, les patients du groupe II présentaient un nombre de cellules CD nadir légèrement inférieur à celui des patients du groupe I. Par conséquent, nous ne pouvons pas exclure un biais vers l’arrêt de la prophylaxie chez les patients à plus faible risque de pneumonie En outre, le suivi total du groupe ayant poursuivi la prophylaxie était limité, principalement en raison de l’interruption de la prophylaxie TMP-SMX, une fois les données de l’étude StopCox étaient disponibles Une autre limite de la présente étude est la nature différente de la collecte de données pour les groupes d’étude; La collecte a été faite prospectivement pour le groupe I et rétrospectivement pour le groupe II. Cela pourrait avoir conduit à sous-estimer l’incidence de la PAC dans le groupe II. Cependant, les résultats de la présente étude sont en accord avec les observations de Sullivan et al. réduction des risques de pneumonie bactérienne chez les patients infectés par le VIH recevant un traitement antirétroviral à base d’inhibiteurs de protéase indépendamment de la prophylaxie par PCP Dans des essais randomisés récemment publiés sur l’arrêt de la prophylaxie primaire, l’incidence de pneumonie bactérienne était faible dans les deux groupes. L’utilisation de drogues injectables a été un facteur de risque de pneumonie bactérienne dans la plupart des cohortes de patients infectés par le VIH étudiés à ce jour. [,,,] Antécédents de consommation de drogues injectables n’était pas associé à un risque plus élevé de CAP dans notre étude. Toutefois, les programmes de l’abaissement de la prophylaxie par PCP a été prouvé sûr en ce qui concerne le risque de PCP en cas d’augmentation soutenue du nombre de cellules CD au cours de la polythérapie antirétrovirale [, ,] Il subsiste des inquiétudes concernant la sécurité en ce qui concerne le risque de pneumonie bactérienneLa présente étude ajoute à la preuve qu’une augmentation du risque de PAC après l’arrêt du TMP-SMX est, au plus, minime. Un avantage très hypothétique de l’utilisation continue d’un antibiotiques prophylactiques est compensée par les inconvénients des effets secondaires, la charge de la pilule, et le développement de la résistance bactérienne dans une population

Membres du groupe d’étude

Les membres de l’étude suisse sur la cohorte VIH sont M Battegay, E Bernasconi, H Bucher, Ph Bürgisser, M Egger, P Erb, W Fierz, M Fischer, et M Flepp Président du Comité clinique et de laboratoire; P Francioli Président du SHCS, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, CH– Lausanne; HJ Furrer, M Gorgievski, H Günthard, P Grob, B Hirschel, L Kaiser, C Kind, Th Klimkait, B Ledergerber, U Lauper, M Opravil, F Paccaud, G Pantaleo, L Perrin, JC Piffaretti et M Rickenbach. Centre de données; C Rudin Président de la Mère & amp; Substudy enfant; J Schupbach, R Speck, A Telenti, A Trkola et P Vernazza, président du Conseil scientifique; et Th Wagels, R Weber, et S Yerly président de la mère & amp; Substudy enfant