Réévaluation des points de rupture antibiotiques

Les différences dans les points de rupture antibiotiques résultent des différences de pratique clinique et d’interprétation des paramètres pris en compte lors de la détermination des points de rupture. Les différences sont moins fréquentes chez les nouveaux agents, alors que les divergences peuvent être résolues par consensus. survient lorsque les agents pathogènes courants acquièrent une résistance, surtout lorsqu’elle se manifeste par degrés, comme cela a été le cas pour les gonocoques et les pneumocoques, et pour les fluoroquinolones en relation avec une grande variété d’espèces bactériennes. la plus grande attention et l’éducation des microbiologistes et des cliniciens de diagnostic

Les points de rupture antibiotiques sont fixés par divers organismes professionnels, souvent, comme en Europe, agissant sur une base nationale, et peut-être seulement dans le cas du Comité national pour les normes de laboratoire clinique NCCLS agissant pour la communauté internationale. prescrire des antibiotiques efficacement Parce que les seuils sont déterminés sur la base de données microbiologiques, pharmacologiques et cliniques, il n’est pas surprenant que pendant la durée de vie d’un antibiotique, de nouvelles informations et de nouvelles idées apparaissent comme moteur du changement. La difficulté est l’action à mener à la suite d’une réévaluation Le clinicien qui n’est pas spécialiste dans les domaines d’où proviennent les données résistera souvent à ces changements, car ils menacent la pratique établie. Ceux qui sont experts seront déchirés entre les besoins de ceux qui prescrivent et leur propre perception que les conseils disponibles basés sur les points de rupture est trompeuse

Diversité intrinsèque des points d’arrêt internationaux

Quel que soit le succès de l’International Collaborative Study dans l’amélioration de la technologie des tests de sensibilité aux antibiotiques, l’accord d’un ensemble de points de rupture internationalement acceptés n’a pas été atteint, peut-être même pas attendu. Chabbert a réitéré ce point de vue que la diversité dans les points de rupture était donc intrinsèque au concept de leur dérivation. Avec la pratique croissante de l’introduction de nouveaux médicaments via des essais cliniques internationaux, les dosages sont devenus plus cohérent et l’argument de la diversité intrinsèque diminue Cependant, un autre argument en faveur de la définition locale des points de rupture provient des différences d’interprétation des données, qui reposent sur des traditions locales souvent anciennes. La plupart des Européens souhaitent être assurés n’a pas d’effets indésirables conséquences, et souvent par mesure de précaution, ont fixé des points de rupture proches de la limite supérieure pour les populations de bactéries qui ne sont pas soumises à la pression sélective de l’antibiotique en question – la population vulnérable de base Auparavant, le sous-comité NCCLS les points de rupture, en particulier pour les β-lactamines, vraisemblablement dans la conviction qu’un dosage élevé pourrait surmonter un certain degré de résistance microbiologique. Cela a été l’un des principaux facteurs qui ont poussé la BSAC à établir des points de rupture pour le Royaume-Uni. Au cours des dernières années, les révisions ont atténué les différences La pratique locale entraîne une différence de plus et concerne également la posologie Pour les doses orales couramment utilisées d’ampicilline et d’amoxycilline au Royaume-Uni, le point de rupture d’Escherichia coli est basé sur la pharmacologie serait de l’ordre de – mg / L, conduisant à la conclusion que l’organisme n’est généralement pas entièrement sensible à ces Parce que l’une des principales indications pour eux est une infection des voies urinaires, habituellement causée, au moins dans la communauté, par E. coli, et parce que la thérapie est généralement couronnée de succès, une telle désignation pourrait être ridiculisée par le clinicien. pour leur défense, chez les patients présentant une simple infection des voies urinaires, les concentrations élevées obtenues dans l’urine sont déterminantes, ce qui est inclus dans la définition de la «susceptibilité intermédiaire». Le BSAC a estimé que les points de rupture pouvaient être déterminés Par conséquent, un point de rupture de mg / L a été fixé, en accord avec le NCCLS , mais pas avec la plupart des Européens du continent, qui fixent des points de rupture plus bas . la plupart des groupes intéressés par le point de rupture établissent que malgré les différences passées, les points de rupture locaux sont maintenant moins défendables, et de plus, ce consensus international est p osseuse, bien que cela n’ait pas encore été réalisé La création de l’Agence européenne d’évaluation des médicaments, qui évaluera les licences d’antibiotiques en relation avec la prévalence de la résistance dans différents pays d’Europe, a encore encouragé l’effort

Résistance aux antibiotiques

Les points de rupture pour de nouveaux antibiotiques, en particulier ceux appartenant à de nouvelles classes, ont souvent été fixés lorsque les taux de résistance acquis étaient très faibles ou même nuls. Les points critiques sont donc souvent fixés, au moins provisoirement, avant les informations microbiologiques adéquates. Les résistances acquises sont connues Il existe des approches aux problèmes qui s’ensuivent: soit laisser les points de rupture tels qu’ils étaient initialement fixés et dialoguer avec les cliniciens, soit changer les points de rupture. Une des premières maladies dont la prise en charge était la résistance était la gonorrhée. Les populations originales de gonocoques étaient sensibles à la CMI pénicilline ≤ mg / L, mais une faible résistance s’est manifestée. Les cliniciens ont réagi en augmentant la dose, et cela s’est répété jusqu’à ce que des CMI ≥ mg / L soient signalées, lorsque la limite pratique de l’administration intramusculaire a été atteinte Par conséquent, malgré une augmentation du CMI s, les gonocoques restaient cliniquement sensibles à la pénicilline Le rôle du laboratoire était de confirmer le diagnostic et d’expliquer les échecs cliniques à réagir lorsque les CMI faisaient un autre bond Dans ce contexte, il n’était pas nécessaire de changer de point de rupture L’analyse superficielle du cas du pneumocoque est similaire Les populations de cet organisme étaient, jusqu’à la dernière décennie, presque universellement sensibles à la pénicilline dans la plupart des régions du monde. Cependant, lorsque la sensibilité diminuait, il devenait évident que la pneumonie pneumococcique pouvait continuer. Pour répondre de manière satisfaisante, la méningite à pneumocoque due à de telles souches n’a pas été évidente. En cas de maladie pneumococcique, une minorité considérable de patients ne se prête pas à la chimiothérapie, quelle que soit la susceptibilité de la bactérie. le cas de la gonorrhée Dans de telles circonstances, le cas de la Les points de rupture spécifiques à la maladie ne sont pas nouveaux Dans le passé, sur la base des arguments développés plus haut à propos de l’ampicilline et de l’E. coli, certains microbiologistes se sont penchés sur la question. Ils ont ensuite abandonné la pratique parce que le microbiologiste et souvent le clinicien ne savaient pas non plus si l’infection était simple ou compliquée, et donc si les concentrations urinaires ou Les concentrations sanguines étaient plus pertinentes Selon ma propre expérience, la pratique est devenue indéfendable lorsque la confusion clinique provenait de rapports d’un organisme sensible dans l’urine mais résistant dans le sang lorsque la septicémie compliquait l’infection urinaire. Des dangers similaires se cachent lorsqu’un pneumocoque est isolé du sang et le point d’arrêt cliniquement pertinent -pour la pneumonie ou la méningite -n’est pas connu en laboratoire et peut même changer au cours de la maladieLe problème des fluoroquinolones est également problématique Lorsque la ciprofloxacine a été introduite en pratique clinique il y a une décennie, il était clair que des organismes tels que E. coli étaient moins sensibles à la nouvelle drogue si elles étaient résistantes à l’acide nalidixique Cependant, les points de rupture ont été fixés conformément aux paramètres pharmacologiques, et les deux groupes ont été considérés comme sensibles à la ciprofloxacine, une décision discutable avec le bénéfice du recul.

Réévaluation versus changement

De toute évidence, si l’on examine l’ordre du jour de l’un des groupes qui considèrent les points de rupture, NCCLS parmi eux, une telle réévaluation est un processus constant. Il peut y avoir un véritable argument contre les changements liés à la réévaluation des points critiques. ce que j’ai appelé la différence intrinsèque de point de rupture Mon soutien vient encore de Chabbert , qui a toujours préconisé la nécessité d’une discussion et d’un consensus pragmatique. En Europe, ceci est devenu plus important par rapport aux besoins de l’Agence européenne d’évaluation des médicaments. qui a la responsabilité de l’enregistrement des nouveaux et anciens antibiotiques parmi les autres médicaments en Europe, et qui a besoin de données fiables fiables de résistance à cet effet. Ceci a soutenu les efforts de la Société Européenne de Microbiologie Clinique et des Maladies Infectieuses. Groupe d’étude européen sur les points de rupture antibiotiques , qui est devenu l’Europea le plus largement représentatif n Comité sur les tests de sensibilité aux antibiotiques EUCAST, pour s’assurer que les seuils pertinents sont fixés par un groupe professionnel informé et représentatif L’un des principaux problèmes qui se poseront si EUCAST réussit sera que les taux de prévalence de résistance changeront artificiellement, parfois brusquement Ceux qui utilisent ces informations – y compris les politiciens – auront besoin d’aide pour les comprendre. La plus grande difficulté réside dans les changements dans la prévalence de la résistance aux pathogènes communs, en particulier lorsque cela a des conséquences cliniques, et encore plus quand Les cliniciens les plus impliqués se sont habitués au concept de résistance microbiologique de bas niveau et de haut niveau et la plupart comprennent les différences de chimiothérapie déterminées par le site d’infection. À mon avis, toute modification des seuils déterminés par le site doit être introduite seulement après un examen attentif de toutes les conséquences et après une préparation très minutieuse de microbi Les ologistes qui réalisent et interprètent les tests de sensibilité, les médecins spécialistes des maladies infectieuses et les cliniciens non spécialisés qui traitent des maladies courantes, telles que la pneumonie. Le dialogue est essentiel quelle que soit la décision de changement

Conclusion

La réévaluation des points de rupture des antibiotiques devrait être un processus constant. Des changements devraient être introduits lorsque des différences se produisent suite à la pratique de la détermination locale des points de rupture, et devraient être basés sur un consensus pragmatique par rapport aux nouveaux seuils communs. Effet important sur la pratique clinique, car les différences ne sont généralement pas grandes Lorsque les propositions de changement portent sur l’émergence de résistance chez les pathogènes communs, le changement ne doit être introduit qu’après une évaluation complète des conséquences possibles et après un effort éducatif important |

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