Les prestataires devraient-ils discuter de l’allaitement avec les femmes vivant avec le VIH dans les pays à revenu élevé? Une analyse éthique

Comme les hommes et les femmes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine vivent plus longtemps et en meilleure santé et ont des enfants, de nombreuses questions concernant la reproduction dans le contexte du VIH se posent. Le VIH dans les pays à revenu élevé empêche l’allaitement maternel Cependant, certaines femmes peuvent toujours choisir d’allaiter pour diverses raisons personnelles, sociales ou culturelles. Le manque de tolérance au mal doit être mis en balance avec l’autonomie maternelle Nous proposons que les prestataires soignent les femmes dans cette situation Les fournisseurs devraient adopter une approche décisionnelle partagée, s’engager dans des conversations ouvertes pour connaître les préférences et les valeurs de la mère, renseigner sur les risques et les avantages des diverses options d’alimentation et, ensemble, discuter de l’allaitement maternel comme une option raisonnable. avec la mère formuler un plan pour assurer le meilleur résultat possible pour t la mère et le bébé

VIH, allaitement maternel, pays à revenu élevé, prise de décision partagéeLe nombre de personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine VIH augmente aux États-Unis et dans d’autres pays à revenu élevé , et un plus grand nombre d’hommes et de femmes avoir des enfants L’efficacité et la simplicité accrues des schémas antirétroviraux offrent aux personnes vivant avec le VIH la possibilité de mener une vie longue et en bonne santé et d’avoir des enfants sans VIH. Le fait que l’allaitement maternel soit une option pour les mères vivant avec le VIH dans les pays à revenu élevé Comme Yudin et al. le soulignent, il est peut-être temps d’envisager le «développement clinique de l’allaitement maternel». l’importance de ce dilemme compliqué « Les lignes directrices actuelles du Comité sur le SIDA pédiatrique / American Academy of Pediatrics AAP stipulent que » I Aux États-Unis, où de l’eau potable et une alimentation de remplacement abordable sont disponibles … [nous] recommandons aux mères infectées par le VIH de ne pas allaiter leur nourrisson, quelle que soit la charge virale maternelle et la thérapie antirétrovirale. Cependant, il y a des femmes qui désirent toujours allaiter malgré cette recommandation. Une femme peut souhaiter allaiter pour favoriser le lien avec son bébé ou peut préférer allaiter en raison de son allaitement maternel. Prestations bien établies pour la santé Une autre femme, ayant émigré d’une région du monde où l’allaitement maternel et l’utilisation d’antirétroviraux sont recommandés, peut avoir allaité avec succès un nourrisson séronégatif dans le passé et vouloir allaiter à nouveau Une autre femme, effrayante de révéler sa séropositivité à sa famille ou à un cercle social, peut croire que l’allaitement maternel précédent envoie un message Elle est infectée Une autre femme peut avoir voyagé aux États-Unis pour accoucher avec l’intention de revenir peu de temps après l’accouchement dans son pays d’origine, où les solutions de rechange sûres ne sont pas toujours accessibles . Le même comité qui a créé ces lignes directrices reconnaît qu’une femme infectée par le VIH recevant un traitement antirétroviral efficace avec une charge virale VIH indétectable dans des circonstances exceptionnelles peut choisir d’allaiter malgré un conseil intensif. Les directives les plus récentes publiées par le Panel sur le traitement du VIH Les femmes enceintes infectées et la prévention de la transmission périnatale reconnaissent également que les femmes peuvent ressentir la pression d’allaiter malgré la recommandation Cette reconnaissance de la situation particulière des mères vivant avec le VIH concernant l’alimentation infantile ouvre la porte à une exploration du rôle du prestataire dans le conseil. mères vivant avec le VIH, allant au-delà du simpliste Dans cet article, nous présentons une discussion sur les obligations éthiques du fournisseur en ce qui concerne le conseil en matière d’alimentation infantile pour les mères vivant avec le VIH.

JUSTIFICATION DES LIGNES DIRECTRICES ACTUELLES

Au début de l’épidémie de VIH, la formule était recommandée dans le monde entier. Cependant, dans les régions où la préparation est chère, peut être contaminée par de l’eau insalubre ou n’est pas toujours disponible, les taux de mortalité infantile ont augmenté. Dans les pays à revenu élevé, les recommandations pour les pays à revenu élevé comprennent l’instauration d’antirétroviraux pendant la période antepartum, la prise en charge appropriée du travail, la prophylaxie post-exposition du nourrisson et l’évitement de l’allaitement maternel. Townsend et al. Pour évaluer l’efficacité de ces interventions dans la prévention de la TME entre la mère et l’enfant et ont trouvé que le taux de transmission était de% -% Une autre étude rétrospective de cohorte de Forbes et al. au Canada entre et a estimé que le risque de TME était de% -% sur la base de ces des études similaires, il est généralement admis que si ces recommandations sont suivies, le risque de transmission de la maladie par le VIH à son enfant est d’environ% Avant la disponibilité du traitement antirétroviral pour les mères allaitantes en Afrique, Nduati et al phobie. de la transmission du VIH avec l’allaitement maternel ; Coutsoudis et al., Examinant les taux de transmission postnatale tardive, c’est-à-dire via l’allaitement maternel, estimaient que le risque global de transmission postnatale tardive était de% intervalle de confiance [IC], – transmissions par enfant-année d’allaitement maternel, avec probabilité cumulée de transmission postnatale tardive mois [%] Des études plus récentes examinant les taux de transmission avec divers schémas antirétroviraux pour la mère et / ou le nourrisson suggèrent une réduction significative du risque d’allaitement par rapport à l’ère pré-ARV voir « L’allaitement est probablement moins risqué que Il existe très peu de données sur les taux de transmission de l’allaitement au sein des États-Unis et d’autres pays à revenu élevé. Une étude de population basée sur des données du Département de la santé de l’État de New York a évalué l’efficacité de diverses interventions. entrepris à New York pour prévenir la transmission mère-enfant du VIH rapporte un rapport de cotes OU de% IC, – associé à la poitrine Une étude transversale réalisée par Whitmore et al. utilisant les données du Système de surveillance périnatale renforcée des Centres de contrôle et de prévention des maladies entre et pour évaluer les occasions manquées de prévention rapporte un RC ajusté de% CI, – pour l’allaitement maternel comparé à l’allaitement maternel [ Les lignes directrices du PAA citent ces études et d’autres similaires pour souligner le risque accru de transmission avec l’allaitement maternel et la facilité et la disponibilité d’une alimentation alternative aux États-Unis. La conclusion est que le fait d’éviter l’allaitement maternel présente le plus faible risque de transmission. Une telle approche vise à minimiser la possibilité de préjudice pour le nourrisson et est donc conforme à l’obligation professionnelle des prestataires de soins de promouvoir le bien-être de leurs patients. En d’autres termes, elle remplit le devoir bien connu de non-malfaisance du prestataire. au moins un soutien éthique prima facie

CONTESTANT LA JUSTIFICATION DU COUNSELING HARDLINE CONTRE L’ALLAITEMENT MATERNEL

Counseling Hardline contre l’allaitement maternel n’est pas aussi sûr qu’il en a l’air

En pratique, adopter une position ferme avec les mères vivant avec le VIH contre l’allaitement peut ne pas réduire l’exposition au VIH autant qu’il le fait théoriquement. S’il est possible de calculer le différentiel de risque entre allaitement maternel et allaitement maternel, ce chiffre repose sur des hypothèses discutables. Les patientes se soumettraient automatiquement à la directive du prestataire d’éviter l’allaitement maternel. Toutefois, le fait que les prestataires ne parlent pas d’allaitement avec les mères vivant avec le VIH ne signifie pas que les mères n’allaitent pas. un prestataire adopte une position intransigeante contre l’allaitement maternel, ce qui l’empêche d’exprimer ses préférences ou ses plans d’alimentation du nourrisson, car elle peut croire qu’il ne répondra pas favorablement, et le prestataire manquera des occasions d’adapter son counseling éduquer la mère d’une manière qui serait d l’aider à faire les choix les plus appropriés pour la santé de son bébé. La possibilité que les femmes puissent pratiquer l’allaitement maternel intermittent, en alternance avec du lait maternel, est une préoccupation particulière si elles manquent d’espace pour discuter de leurs préférences avec leur médecin. Une femme subit des pressions pour allaiter lorsqu’elle est entourée de sa famille ou de ses amis Une alimentation intermittente comporte à peu près le double du risque de transmission de l’allaitement maternel exclusif Ainsi, les femmes qui allaitent par intermittence adoptent un comportement plus risqué. ces réalités érodent la justification éthique d’un conseil radical contre l’allaitement maternel Si l’adoption d’une approche intransigeante réussit moins bien à réduire les risques dans la pratique qu’en théorie, le devoir du prestataire d’adopter cette approche n’est pas aussi important

L’allaitement est probablement moins risqué que ce qui a déjà été accepté

Comme indiqué précédemment, l’Organisation mondiale de la Santé OMS recommande l’allaitement maternel aux mères dans les pays à faible revenu. À l’OMS, reconnaissant la réduction de la transmission du VIH pendant l’allaitement maternel lorsque la mère ou l’enfant a été allaité. Les recommandations de l’étude de Kesho Bora ont démontré un taux de transmission cumulatif de mois chez les mères qui sont restées sous antirétrovirale% des nourrissons ont été maintenus sous traitement antirétroviral. déjà infectés à la livraison et% ont été infectés par semaines, suggérant une transmission par le taux d’allaitement de% -% Cependant, seulement% de ces femmes avaient des charges virales indétectables à l’accouchement, et les charges virales sérielles n’ont pas été suivies après l’accouchement. étude, Chasela et al ont démontré un risque de transmission du VIH après la naissance de% et% chez les bébés es dont les mères ont continué le traitement antirétroviral pendant l’allaitement et les nourrissons sous antirétroviraux; L’étude de Mma Bana a évalué le risque de transmission périnatale du VIH au Botswana chez des femmes randomisées suivant différents schémas antirétroviraux pendant la grossesse et l’allaitement. Les charges virales sont demeurées indétectables chez environ% des participants. Tous les groupes Parmi les nourrissons nés vivants, les auteurs ont rapporté des cas de transmission%, dont seulement résultaient de l’allaitement maternel. La transmission due à l’allaitement maternel était donc de & g% Plus récemment, l’étude Promouvoir la survie maternelle et infantile. Les couples mère-enfant en Afrique et en Inde randomisés en multithérapies antirétrovirales maternelles ou infantiles ont montré des taux de transmission à, et des mois de% IC%, -,% IC%, -, et% IC%, – sans différence significative entre bras La confirmation d’un virus bien réprimé avec des charges virales indétectables semble conférer une protection contre la transmission pendant l’allaitement. La transmission par l’allaitement maternel a principalement eu lieu en Afrique ou dans d’autres pays à ressources limitées – un environnement différent des États-Unis ou d’autres pays à revenu élevé. Il existe peu d’informations sur les taux de transmission réels dans ces pays. et al rapportent un% IC, – à% CI, – OU pour la transmission associée à l’allaitement aux États-Unis, de nombreux sujets dans ces études avaient des diagnostics tardifs, n’ont reçu aucun traitement antirétroviral et n’ont pas obtenu une suppression virale optimale En outre, les études africaines précoces étaient basées sur des schémas antirétroviraux disponibles au début des années, et la plupart ne suivaient pas les charges virales pendant l’allaitement maternel. Chez les femmes ayant des charges virales bien documentées pendant l’allaitement, la transmission était bien en dessous de [%] De nouvelles études sont nécessaires pour examiner Les taux de transmission avec amélioration des options thérapeutiques et des ressources pour un suivi rapproché des femmes vivant avec le VIH dans les pays à revenu élevé. À la lumière de ces études plus récentes, le risque d’allaitement est probablement inférieur à ce qui a été accepté dans le passé. Par conséquent, la différence de risque entre l’alimentation alternative et l’allaitement maternel peut être suffisamment faible pour que l’argument du soutien d’une approche de counselling radical contre l’allaitement perd une grande partie de sa force. D’autres considérations éthiques peuvent entrer en jeu justifiant l’exploration des préférences. en ce qui concerne l’allaitement avec la mère

Un mot de prudence sur le conseil aux mères séropositives concernant l’allaitement maternel

Une des inquiétudes concernant l’allaitement avec les mères vivant avec le VIH est que cela pourrait conduire les femmes qui autrement n’auraient pas envisagé l’allaitement maternel à le faire, conduisant à des taux de transmission plus élevés De même, il est possible que les défenseurs de l’allaitement se méprennent mal sur l’allaitement. l’option préférée pour toutes les mères vivant avec le VIHLa possibilité d’une augmentation involontaire du risque d’allaitement maternel et de transmission du VIH est une préoccupation légitime. Cependant, comme discuté ci-dessus, ce risque est probablement inférieur à ce qui a été précédemment accepté. Ces préoccupations ne justifient pas le refus d’informer les femmes sur l’allaitement maternel mais soutiennent plutôt une approche de conseil nuancée et pratique basée sur la prise de décision partagée pour identifier la solution la plus appropriée pour chaque mère. et son bébé

L’importance d’un modèle de prise de décision partagé dans les discussions sur l’alimentation du nourrisson

L’impératif éthique pour les prestataires de respecter l’autonomie des patients est incontestable Pour exercer son autonomie, le patient doit être conscient des risques et des avantages de toutes les alternatives médicalement raisonnables et être habilité à décider ce qui lui convient le mieux. Dans ce modèle, le médecin et le patient échangent des informations et partagent leurs préférences, en tenant compte des options thérapeutiques à la lumière des croyances et des valeurs du patient. Les deux parties s’entendent sur ce qui devrait être le résultat idéal puisqu’il combine les recommandations du médecin. avec les valeurs et les circonstances uniques du patient Compte tenu des dynamiques sociales, culturelles et familiales souvent complexes pour les mères vivant avec le VIH, ce type de modèle décisionnel est particulièrement utile pour utiliser un modèle de prise de décision partagé avec les mères vivant avec le VIH , le prestataire doit d’abord explorer les croyances et les préférences de la femme en matière d’alimentation infantile Les discussions sur les risques et les avantages de l’allaitement peuvent ne pas convenir à toutes les mères, car certaines peuvent ne pas être préoccupées par l’allaitement maternel. Levison et al ont proposé une simple question de dépistage pouvant être administrée à toutes les femmes vivant avec le VIH: « Ne pas allaiter au sein de nos mères avec le VIH Est-ce un problème pour vous? » Poser des questions nonjudiciaires telles que celle-ci ouvre la porte à une femme pour exprimer ses préoccupations et ses préférencesSi la mère exprime une inquiétude, le prestataire peut engager une discussion plus solide. Cela inclurait de valider ses désirs et de chercher à comprendre sa motivation. Idéalement, cette conversation débuterait tôt dans la période antepartum pour lui donner amplement le temps de répondre à ses préoccupations. Si elle désire fortement le lien avec l’allaitement maternel, le fournisseur pourrait explorer la possibilité d’autres modalités de lien Si elle sent la pression sociale pour allaiter linke Le fournisseur pourrait l’aider à trouver des moyens d’éviter ces situations ou l’aider à développer un récit alternatif pour expliquer pourquoi elle n’allaite pas. Dans cette discussion, il est également possible d’explorer d’autres options d’alimentation. avec la mère, comme l’utilisation de lait maternel ou l’utilisation d’un substitut de lactation ou d’une infirmière humideSi, à la fin de cette discussion, la femme exprime toujours son intention d’allaiter, le prestataire a l’obligation de veiller à ce que l’allaitement soit Comme le soulignent Levison et al , une telle gestion consisterait à s’assurer que la mère et / ou l’enfant suivent un traitement antirétroviral approprié et à souligner l’importance d’un contrôle viral optimal. Elle comprendrait également une consultation antepartum avec le pédiatre qui s’occupera du nourrisson, surveillera plus fréquemment la charge virale de la mère pendant l’allaitement, et la polymérase du VIH ch Dans ces discussions avec les femmes vivant avec le VIH qui choisissent d’allaiter, on insiste fortement sur le fait que l’allaitement maternel exclusif est plus sûr que l’allaitement intermittent. On pourrait objecter que l’allaitement n’est pas une alternative médicalement raisonnable pour les mères vivant avec le VIH. Cependant, comme nous l’avons vu précédemment, il existe des raisons de croire que le différentiel de risque n’est pas suffisant pour exclure l’allaitement maternel comme option raisonnable sinon inférieure. n’utilise pas une approche décisionnelle partagée avec les femmes vivant avec le VIH en ce qui concerne l’alimentation du nourrisson, il peut manquer des occasions d’éduquer la mère sur le risque qu’elle prend si elle choisit d’allaiter Adopter une approche fortement paternaliste avec un counseling radical contre l’allaitement maternel peut effectivement aliéner la mère Cela se traduirait par une perte de r optimiser les soins de la mère et de l’enfant

CONCLUSIONS

En conclusion, nous proposons qu’une approche basée sur la prise de décision partagée concernant l’alimentation infantile avec les mères vivant avec le VIH est éthiquement justifiable. Cette ligne de conduite permet aux prestataires d’équilibrer leur obligation de non-malfaisance et leur obligation de respecter l’autonomie du patient. n’est pas aussi sûr qu’il semble, car cela peut empêcher un prestataire de découvrir qu’une femme vivant avec le VIH peut allaiter par intermittence sans en avertir le prestataire, ce qui augmente les risques pour son bébé. En outre, pour les femmes des pays à revenu élevé pour qui les antirétroviraux Par conséquent, l’obligation éthique du fournisseur de respecter l’autonomie du patient l’emporte sur le devoir prima facie de la non-malfaisance, ce qui justifie une approche de counselling en réduction des méfaits. L’objectif de cet article n’est pas: plaider pour que les femmes vivant avec le VIH soient encouragées à stfeed Nous soutenons qu’il est éthiquement justifié pour les prestataires de discuter de cette option avec les femmes dans le cadre d’une discussion plus large concernant les options d’alimentation du nourrisson. Si un prestataire est capable d’explorer le contexte de la mère et de déterminer ses préférences alimentaires, il sera capable d’adapter le conseil à sa situation Ensemble, le patient et le prestataire peuvent créer un plan qui réduit le risque de transmission du VIH dans la mesure du possible de manière pragmatique

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués