Briser la douleur cancéreuse percée

L’Association internationale pour l’étude de la douleur décrit la douleur comme «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable résultant d’une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes de tels dommages».

Entre 20% et 50% des patients atteints de cancer souffrent de douleurs chroniques. Ces patients souffrent souvent de pics de douleur intenses qui brisent le contrôle des analgésiques chroniques. Les estimations de la douleur percutanée (BTP) varient, mais jusqu’à 50% des patients diagnostiqués avec un cancer et une douleur chronique ont des niveaux de douleur qui ne sont pas suffisamment contrôlés.2 BTP, en particulier la douleur cancéreuse (BTcP), crée de multiples fardeaux système de soins. Les lignes directrices sur la prise en charge de la douleur aiguë chez les patients atteints de cancer définissent la BTcP comme une exacerbation temporaire de la douleur, malgré l’utilisation d’opioïdes 24 heures sur 24 pour la gestion de la douleur3. et la durée des séjours à l’hôpital, augmentant ainsi les dépenses médicales et les dépenses des établissements de soins de santé.3 L’Enquête sur les dépenses médicales a révélé des coûts totaux liés à la douleur allant de 560 milliards de dollars à 635 milliards de dollars par année. Le coût total des soins de santé associés à ce fardeau économique varie entre 261 et 300 milliards de dollars chaque année, avec une perte de productivité de 299 à 334 milliards de dollars4. De plus, les patients peuvent souffrir de comorbidités. Dans de nombreuses études, la douleur a été associée à des troubles mentaux comme la dépression, l’anxiété et les maladies chroniques.5 En mettant l’accent sur les soins qui améliorent la qualité de vie des patients, un clinicien peut réduire les comorbidités, améliorer la survie des patients et coûts importants des soins.6

CARACTÉRISTIQUES ET TYPES DE BTP

La première étape dans la compréhension de BTP est d’avoir une connaissance approfondie des différentes catégories de douleur. L’étiologie de la douleur peut être neurologique, nociceptive ou mixte dans la nature. La douleur impliquant les nerfs est appelée douleur neurologique. La douleur nociceptive est classée en 2 groupes: somatique, impliquant les os et les muscles; ou viscérale, impliquant des organes du corps. Les patients atteints de cancer éprouvent souvent un type de douleur mixte, qui se produit à partir de la combinaison de la douleur neurologique et nociceptive.

Des épisodes de BTP peuvent survenir, malgré l’ajustement des analgésiques chroniques et peuvent se manifester par une sensation de brûlure, de douleur ou de brûlure. BTP provient de diverses sources. Lorsque la douleur provient d’une cause inconnue, elle est appelée «spontanée», & quot; alors que la douleur provenant d’un déclencheur identifiable est appelée «incident»; douleur.

La douleur incidente est provoquée par des causes connues et peut être classée comme volitionnelle, douleur provoquée par un mouvement volontaire, comme la marche, ou la douleur non-volontaire, causée par des facteurs extérieurs au contrôle d’une personne, comme la distension intestinale7  

Les patients atteints de cancer éprouvent souvent une douleur incidente du cancer, mais peuvent également ressentir une douleur spontanée. À la fin d’un intervalle de dosage prévu, les patients peuvent éprouver un effet analgésique diminué provoqué par l’élimination de leur médicament de douleur chronique, qui peut être confondu avec BTcP. Ce n’est pas une véritable exacerbation de BTcP, mais plutôt, une « fin de dose » échec. & Quot; BTP atteint un pic d’environ 3 minutes, dure de 30 à 60 minutes et est un niveau de douleur intense. Le traitement recommandé consiste en des analgésiques opioïdes à action rapide ou courte qui peuvent atténuer efficacement et en toute sécurité la douleur d’un patient.3

POURQUOI LA DOULEUR DU CANCER EST-ELLE DIFFÉRENTE?

La douleur associée au cancer peut ne pas provenir du cancer lui-même. Lorsque le cancer envahit les nerfs, les os ou les organes environnants, il provoque des douleurs. Comme le cancer métastase, la douleur est plus susceptible de se produire. Environ 80% des patients atteints d’un cancer avancé présentent une douleur modérée à sévère8. Dans une étude portant sur 100 patients (95 atteints de cancer), 75% des patients ont présenté une BTcP, 30% étaient spontanés et 26% étaient spontanés9. Une autre étude menée auprès de 2266 patients atteints de cancer a révélé que 85% souffraient de cancer, 17% de traitement antinéoplasique et 9% de cancer10.

Le Programme de soulagement de la douleur cancéreuse de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a créé une échelle analgésique en trois étapes & ldquo; pour évaluer empiriquement et traiter la douleur associée au cancer, avec une réclamation de 70% à 90% d’efficacité.11 L’échelle a été libérée en 1986 et n’a pas été mise à jour depuis la mise en œuvre initiale. La nécessité d’une échelle mise à jour (figure 1) a été proposée avec l’ajout de nouveaux opioïdes, l’autorisation de se déplacer de manière bidirectionnelle et une quatrième étape qui traite la crise de traitement de la douleur chronique avec des traitements interventionnels.11 Sur cette échelle mise à jour, la douleur cancéreuse doit passer à l’étape 3 et être traitée avec des analgésiques opioïdes puissants pour éviter l’affliction d’un soulagement inadéquat12. Les options de première intention, comme les nonopioïdes et les analgésiques adjuvants, ne possèdent pas les mêmes attributs que les analgésiques opioïdes. et utilité.13 Quelle que soit l’édition utilisée, l’échelle analgésique de l’OMS est basée sur des principes de base pour la prise en charge idéale de la douleur chronique qui sont toujours applicables. Cependant, il ne définit pas spécifiquement une stratégie par étapes pour BTcP. En résumé, les analgésiques doivent être administrés par voie orale à intervalles réguliers. Les patients doivent recevoir des instructions personnelles détaillées avec une dose qui s’adapte pour répondre à leur niveau de douleur individuel.

TRAITEMENT DE LA DOULEUR DE LA PAUSE

Sans une reconnaissance et une intervention cliniques appropriées, le BTP diminue la qualité de vie. Les BTP non contrôlés sont directement corrélés avec un découragement accru, une perte d’intérêt pour les activités et les relations et de mauvais résultats médicaux15. Les prestataires de soins jouent un rôle crucial dans la coordination des stratégies de gestion BTP en utilisant des données subjectives et des outils cliniques. Une entrevue approfondie avec le patient est nécessaire pour établir une compréhension claire de la douleur de base et la différencier du BTP. Les experts recommandent un protocole formulé, tel qu’un algorithme (Figure 2), pour diagnostiquer le BTP et améliorer les soins aux patients.3 Techniques, telles que l’évaluation PQRSTU (précipitation, palliation, traitement préalable, qualité, région / rayonnement, sévérité, temporalité, [U] effet sur le patient), aider le processus de compréhension des caractéristiques des épisodes de douleur.16

Les patients souffrant de douleurs cancéreuses ont besoin d’une combinaison de stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques pour obtenir une analgésie équilibrée. 18,19 Les thérapies non pharmacologiques sont bénéfiques et autonomisent l’autonomie du patient. Des exemples tels que les modifications du style de vie et la thérapie cognitivo-comportementale sont précieux seuls ou en complément d’une thérapie pharmacologique. Modifier les routines quotidiennes, redistribuer les activités à forte intensité de main-d’œuvre et permettre aux autres d’aider le patient peut minimiser les épisodes révolutionnaires. Les appareils médicaux, c.-à-d. Les appareils orthopédiques et les appareils de stimulation nerveuse électrique transcutanée peuvent aider à réduire la douleur2,18. Les patients qui souffrent de douleur, comme la physiothérapie, devraient utiliser des traitements pharmacologiques 30 à 60 minutes avant les séances. et augmenter l’activité.19

Lors de la sélection d’un traitement médicamenteux révolutionnaire, les facteurs à prendre en compte sont la rentabilité, les effets indésirables, le début d’action, la durée et la tolérabilité du patient.2 Les opioïdes oraux sont l’épine dorsale de nombreux schémas thérapeutiques de 24 heures. utilisé pour la douleur de percée. Habituellement, une dose de secours pour BTP est calculée en prenant 10% à 20% de l’équivalent quotidien de morphine milligramme (MME) d’un patient (tableau 1) et en fournissant cette dose, au besoin. Bien qu’il s’agisse d’une stratégie de recherche de dose initiale sûre, des données probantes ont montré que l’utilisation d’un pourcentage donné de la dose quotidienne totale est inadéquate pour contrôler environ les deux tiers de la BTcP. Ces résultats démontrent en outre que le dosage optimal devrait être individualisé et titré aux besoins du patient.

Bien que les opioïdes oraux soient utiles pour la douleur incidente, leur utilisation est limitée lors du traitement de la BTcP qui survient spontanément en raison de leur début d’action lent pouvant durer jusqu’à 30 minutes (Tableau 2). Les épisodes BTcP auraient déjà expiré au moment où l’opioïde a pris effet. Les opioïdes à déclenchement rapide (ROO) sont idéaux pour imiter le BTcP spontané, car leur effet se produit en quelques minutes.21 Le fentanyl est le seul ROO approuvé pour le BTcP aux États-Unis. Plusieurs formulations sont disponibles, toutes délivrant une analgésie en 5 à 15 minutes. Le fentanyl est un agoniste des récepteurs synthétiques et opioïdes qui est environ 80 fois plus puissant que la morphine.22,23 Sa puissance, sa voie d’administration et sa nature lipophile permettent un déclenchement rapide sans recours à des méthodes invasives24. Le fentanyl devrait être réservé aux patients tolérants aux opioïdes. les patients recevant au moins 60 MME par jour ou un opioïde équivalent pendant 7 jours (Tableau 3). En l’absence de stratégie de conversion approuvée pour le fentanyl, les praticiens doivent utiliser le calendrier de titration approuvé par le fabricant (tableau 4). Avant de procéder à des ajustements thérapeutiques, des facteurs spécifiques au patient, tels que l’âge, la tolérance aux opioïdes et les réactions indésirables aux médicaments, doivent être pris en compte.

L’établissement d’un dialogue ouvert est essentiel pour prévenir les réactions indésirables et trouver une fenêtre thérapeutique appropriée pour soulager la tuberculose bovine. Les signes de la toxicité des opioïdes comprennent la sédation excessive, la dépression respiratoire et les pupilles localisées. En général, la population âgée et les patients atteints de dysfonction rénale sont plus sensibles aux toxicités opioïdes et nécessitent une surveillance plus fréquente. Les agents d’inversion d’urgence, tels que le naloxone, doivent toujours être inclus dans les schémas de traitement qui utilisent 50 MME par jour. Les patients et les soignants devraient être conseillés sur l’utilisation et l’administration appropriées de naloxone en cas de suspicion de surdose d’opioïde. Une douleur inadéquatement contrôlée peut entraîner une surutilisation des médicaments dans le but d’obtenir un soulagement, mettant les patients à risque de toxicité et d’effets indésirables25.

CONCLUSION

La complexité de la douleur paroxystique peut être une question dévorante pour les patients. En tant que fournisseurs de soins de santé, nous devons individualiser la gestion de la douleur et libérer les patients par l’éducation. Les cliniciens doivent maintenir une ligne de communication ouverte avec le patient lorsqu’il établit cet équilibre précaire entre les effets défavorables et le contrôle de la douleur. Même avec une sélection minutieuse, des effets indésirables peuvent apparaître lors de la prise en charge d’une douleur aiguë. Le clinicien doit chercher à optimiser les soins pour le patient par l’utilisation efficace d’algorithmes de traitement, la reconnaissance de la réduction du contrôle de la gestion de la douleur chronique et le ciblage des interventions thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques. Avec une gestion appropriée des médicaments contre la douleur et l’utilisation d’algorithmes de traitement pour BTcP, les cliniciens peuvent travailler avec les patients, leur permettant d’avoir la meilleure qualité de vie.

 

Jerry Barbee Jr., PharmD, BCPS, CPh, et Carmen Russell, PharmD, BCPS, sont pharmaciens cliniques à HCA West Florida Hospital.

Joe Cotton est un candidat PharmD 2018 à l’Université Auburn.

Jessica Fleischfresser est candidate au doctorat en 2018 à la Florida Agricultural and Mechanical University.