Valve aortique bicuspide-Un danger silencieux: analyse des cas d’endocardite infectieuse

Nous avons analysé des cas d’endocardite valvulaire aortique bicuspide chez des patients qui se sont présentés à l’hôpital St Thomas. Ces patients représentaient% des cas d’endocardite native de la valve NVE Tous les patients étaient des hommes et leur âge moyen était de 45 ans. ; étaient cliniquement définis selon les critères de Duke et selon nos modifications des critères de Duke Les streptocoques viridiens et les staphylocoques représentaient% des cas Les prévalences des caractéristiques cliniques étaient similaires à celles observées dans NVE: fièvre température ≥ ° C,% et malaise%, bien que la dyspnée ait été plus fréquente% Il y avait une incidence élevée de complications sérieuses% d’insuffisance cardiaque; % d’abcès périannulaires La chirurgie était requise lors de l’admission initiale en% des cas. La mortalité globale était de% et la mortalité chirurgicale de%. Peu de patients savaient qu’ils souffraient d’une «maladie cardiaque» et une valvule aortique bicuspide était détectée dans seulement% des échocardiogrammes.

Une valve aortique bicuspide est la lésion cardiaque congénitale la plus courante; d’après les études d’autopsie , on le trouve dans% -% de la population générale. La valve aortique bicuspide a été décrite pour la première fois comme une curiosité pathologique par Paget; dans, Peacock a reconnu sa responsabilité à la sténose calcifiée; et dans, William Osler l’a d’abord associé à l’endocardite infectieuse L’histoire naturelle de cette valve est de la calcification, qui se produit dans presque tous les individus âgés & gt; ans et est la cause la plus fréquente de sténose aortique isolée [-, -] Endocardite infectieuse IE est une complication bien connue; les preuves d’autopsie suggèrent qu’il se produit dans% -% des cas et se présente habituellement dans les quatrième et cinquième décennies de la vie Une valve aortique bicuspide peut conserver une fonction normale% à>% des cas; moins souvent, il en résulte une régurgitation aortique isolée [-, -] In, Lewis et Grant ont noté que plus d’un tiers des échantillons pathologiques de valvules aortiques atteintes d’IE étaient bicuspides, et cette association a été notée dans des séries d’endocardites récemment rapportées. Nous présentons des cas d’IE affectant les valvules aortiques bicuspides et discutons des caractéristiques cliniques et microbiologiques, du diagnostic pathologique et des résultats de ces cas

Méthodes

Nous avons analysé les cas d’IE affectant les valvules aortiques bicuspides chez des patients se présentant à l’hôpital St Thomas. Depuis, les dossiers prospectifs de tous les patients atteints d’endocardite ont été conservés au Département de Microbiologie et constituent une grande base de données informatisée. Les données ont été analysées en fonction de l’âge, du sexe, des caractéristiques cliniques, de laboratoire et échocardiographiques, des procédures de prédisposition, des complications, de la chirurgie et de la mortalité. analysé sur la base des critères proposés par Durack et al Duke critères et par nos modifications proposées évidence pathologique de l’infection l’étalon-or pour les critères a été décrit en détail pour tous les cas Les résultats sont exprimés comme moyenne ± écart-type ou en pourcentage les analyses ont été effectuées en utilisant les tests with avec GraphPad Prism GraphPad Software, San Diego, CA

Résultats

Pendant les années de la période d’étude il y avait des épisodes d’IE, dont% impliquaient des valvules natives Valves aortiques bicuspides chez les patients, représentant% des cas d’endocardite valvulaire NVE Tous les patients avec valvules bicuspides étaient des hommes, et l’âge moyen SD était ± ans Trois quarts des patients ont été référés d’autres hôpitaux Quatre patients ont acquis leurs infections dans les hôpitaux, et les autres cas ont été acquises dans la communauté.Les organismes responsables Les streptocoques viridans étaient responsables de% des cas et les staphylocoques pour% Les organismes pathogènes sont indiqués dans le tableau L’agent étiologique était inconnu chez le seul patient, puisque le sang pour les cultures n’a pas été obtenu à l’admission. Les hémocultures étaient négatives dans les cas: les patients avaient reçu des antibiotiques avant d’obtenir du sang pour les cultures, mais l’organisme était identifié au microscope de la valve excisée; et avait des organismes exigeants, intracellulaires espèces Coxiella et Bartonella

Tableau View largeTélécharger la diapositive Organismes responsables de l’endocardite de la valve bicuspideTable View largeToile de diffusion Organismes responsables de l’endocardite de la valve buccale bicuspideValves touchées Tous les patients présentaient des valvules aortiques bicuspides congénitales, mais seulement un tiers savaient qu’ils souffraient d’une maladie cardiaque pas nécessairement bicuspide. IE qui affectait à la fois les valves aortiques et mitrales, et, un utilisateur de drogues intraveineuses, avait IE des valves aortique et tricuspide Caractéristiques cliniques La durée ± SD de la maladie était ± semaines, à l’exclusion des cas avec des symptômes très prolongés Lactobacillus rhamnosus, mois; Coxiella burnetii, mois, et Bartonella quintana, «mois» Plus de deux tiers des patients présentaient des fièvres modérées à élevées et un malaise / comme symptôme prédominant Plus d’un quart des patients avaient des sueurs nocturnes et une perte de poids La dyspnée était une caractéristique importante, affectant% de patients Les souffles étaient présents dans% des cas, bien que de nouveaux souffles de régurgitation étaient présents dans seulement le% tableau

Tableau View largeTélécharger la lameClinical characteristics des patients avec endocardite valvulaire aortique bicuspideTable View largeTélécharger slideClinical features of patients with endocarditis bicuspid valve aortiquePredispositions Particularités prédisposantes ou des événements étaient évidents en% des patients et sont présentés dans le tableau Environ un tiers des patients avaient des prédispositions cardiovasculaires en plus à la valve aortique bicuspide, comme indiqué dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la diapositivePréviser des procédures ou des événements pour l’endocardite chez les patients atteints de valvules aortiques bicuspidesTable View largeTélécharger la diapositive Procédures ou événements de dépistages pour l’endocardite chez les patients avec des valves aortiques bicuspides

Tableau View largeTélécharger slideAutres maladies cardiovasculaires prédisposant chez les patients ayant une endocardite valvulaire aortique bicuspideTable View largeTélécharger slideAutres maladies cardiovasculaires prédisposantes chez les patients présentant une endocardite valvulaire aortique bicuspideCaractéristiques échocardiographiques Échocardiogrammes transthoraciques Les ETT ont été réalisés chez% des patients et les échocardiographies transoesophagiennes ont été réalisées en% Critères échocardiographiques majeurs nouvelle régurgitation, des végétations et des abcès ont été trouvés en% des ETT et en% des ETE Seuls des critères échocardiographiques mineurs ont été trouvés en% des ETT et en ETO% des valvules aortiques bicuspides ont été détectées avant la chirurgie valvulaire chez les cas Les abcès ont été détectés en% des ETT mais en% des ETT Deux patients avaient des ETT et des angiogrammes, mais pas d’ETO; dans l’un il y avait un abcès de racine aortique et dans l’autre il y avait une communication inter-ventriculaire et une fistule entre l’aorte et le ventricule droit. Complications Il y avait une forte incidence de complications graves, en particulier insuffisance cardiaque et abcès radiculaire aortique. n’a pas eu les caractéristiques cliniques décrites dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la lameComplications dans les cas d’endocardite de la valve aortique bicuspideTable View largeTélécharger la lameComplications dans les cas d’endocardite valvulaire aortique bicuspideLa thérapie antibiotique moyenne La durée ± moyenne totale de l’antibiothérapie était de ± semaines; ± 1 semaines après la chirurgie cardiaque Ces chiffres excluent le patient avec C burnetii qui a reçu de la doxycycline et de la rifampicine pendant des années Dix des cas pour lesquels la durée de l’antibiothérapie était connue n’ont pas reçu d’antibiotiques après la chirurgie; ils ont reçu des antibiotiques pendant des semaines avant le remplacement de la valve Huit de ces patients avaient streptocoque IE avait viridans streptocoques, groupe B, groupe G, et milleri et avaient bartonella IE Tous avaient des hémocultures positives, sauf pour les cas de bartonella IE Six des valves excisées étaient disponibles pour la culture et étaient tous négatifs pour la culture, bien que les résultats des tests de PCR aient été positifs pour les espèces de Bartonella Quatre patients ont subi une chirurgie & gt; mois après leur épisode aigu d’IESchirurgie et de mortalité Chirurgie remplacement valvulaire aortique avec ou sans une autre procédure a été réalisée en% des patients En tout mais cela a été fait lors de l’admission initiale pour endocardite L’intervalle moyen entre la présentation clinique et la chirurgie était de dans les cas pour lesquels l’intervalle était & gt; mois Dans le premier de ces cas, l’un et l’autre, tous deux causés par Streptococcus sanguis, étaient des années et des mois, respectivement. La mortalité globale était de% des patients et la mortalité chirurgicale était de% des patients. et d’entre eux sont morts de septicémie; , années âgées, avec IE en raison de S aureus, a été référé avec une hémorragie intracrânienne étendue; la deuxième, âgée, avait une IE due à Staphylococcus epidermidis avec une infection incontrôlée, et à l’autopsie avait un infarctus cérébral et un abcès de la racine aortique. Le troisième patient sans chirurgie était décédé subitement quelques jours après l’admission; il souffrait d’EI dû à Streptococcus oralis et son état était géré de manière conservatrice, malgré une pyrexie persistante et un grand abcès de racine aortique. Les seuls patients qui ont survécu sans chirurgie valvulaire étaient âgés et avaient une endocardite due aux streptocoques viridans. qu’ils soient encore en vie ou qu’ils aient nécessité une intervention chirurgicale plus tard Les patients décédés après une chirurgie valvulaire ont eu une endocardite à S aureus avec un S aureus résistant à la méticilline MRSA Deux des patients sont décédés après une seconde opération, à la fois d’une insuffisance cardiaque une semaine et les autres mois après leur premier remplacement valvulaire Un troisième patient, un consommateur de drogues intraveineuses, est décédé de sepsis avec de multiples emboles pulmonaires systémiques, cervelet, rate et reins des semaines après la chirurgie; sa quatrième valvule tricuspide était également atteinte et avait été excisée létal. Le quatrième patient est décédé d’une insuffisance ventriculaire gauche aiguë après déhiscence de la valve. Caractéristiques du laboratoire Les taux d’hémoglobine moyens ± ET étaient de ± g / dL chez les patients pour lesquels les taux étaient enregistrés; valeurs de référence à notre hôpital pour l’hémoglobine sont & gt; g / dL pour les hommes L’anémie était présente chez% des patients Les numérations leucocytaires étaient connues pour les patients, et le nombre moyen était de ± × / L La vitesse de sédimentation des érythrocytes a été déterminée chez les patients et chez les patients% ESR élevée & gt; mm / h pour les personnes âgées & lt; années; ESR & gt; mm / h pour les personnes âgées & gt; ans La VS moyenne était de ± mm / h. Les taux de CRP dans la protéine C-réactive ont été déterminés chez seulement les patients, -; moyenne [± SD], [±] mg / L, mais la CRP était & gt; mg / L en microscopie urinaire, bandelette urinaire ou culture, ou tous étaient disponibles pour la moitié des patients. L’hématurie microscopique était présente dans les échantillons d’urine analysables. Les cas ont été exclus de l’analyse: l’un avait une culture urinaire positive pour S aureus, et l’autre était d’un patient avec un carcinome de la vessiePathologie Dans tous sauf les patients il y avait une preuve pathologique de l’IE, qui est présenté dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la lameDétection pathologique de l’infection en cas d’endocardite valvulaire aortique bicuspideTable View largeTélécharger la lameDétection pathologique de l’infection en cas d’endocardite valvulaire aortique bicuspide Critères diagnostiques Lorsque nous avons analysé les cas selon les critères cliniques de Duke, nous avons classé comme endocardite définie et endocardite possible En utilisant nos modifications, nous avons classé les cas% aussi définitifs que possible. En utilisant à la fois les critères de Duke et nos modifications, nous avons fait des diagnostics basés sur des critères majeurs pour les cas et des critères majeurs et mineurs pour les cas; mais nous avons fait un diagnostic définitif supplémentaire selon nos modifications sur la base de critères mineurs, et l’autre en ajoutant un critère mineur à majeures et mineures. Les cas non prouvés pathologiquement nous avons classé comme définitif selon les critères majeurs de Duke , critères majeurs et mineurs Nous n’avons rejeté aucun cas sur la base des critères de Duke ou de nos modifications

Discussion

Les caractéristiques cliniques étaient similaires à celles décrites dans d’autres séries de NVE en général [-, -], avec une fièvre modérée à élevée et un malaise prédominant. De nouveaux souffles de régurgitation ont été détectés chez les chats et les puces de chat. cliniquement chez seulement% des patients Cela peut être le résultat de la qualité élevée des souffles de régurgitation aortique, qui les rendent difficiles à entendre avec un stéthoscope. Un grand nombre de patients présentant une dyspnée, reflétant probablement une régurgitation aortique aiguë sévère. Une valve aortique bicuspide a été détectée Ceci est en contraste avec les chiffres mentionnés dans la littérature Nanda et al ont diagnostiqué des cas de valvules aortiques bicuspidiennes prouvées angiographiquement ou chirurgicalement sur des scintigraphies en mode M sur la base d’un indice d’excentricité ≥, alors que Radford et al ont détecté un indice d’excentricité anormal en% des valves bicuspides n = Brandenburg et al , en utilisant l’échocardiographie -dimensionnelle, ont trouvé une précision diagnostique de% pour les valves aortiques bicuspides, avec une sensibilité de% et une spécificité de%. Leur rapport mentionne cependant que ces chiffres sont arrivés après l’exclusion des «cas indéterminés», c’est-à-dire des échos inadéquats ou une calcification valvulaire étendue. Notre série couvre une période de presque plusieurs années pendant laquelle différentes échos ont été réalisées. Pas de série écho-cardiographique récente sur la détection des valves aortiques bicuspides sont disponibles; Nous croyons que la sensibilité s’est probablement améliorée avec l’imagerie par écho plus moderne. La plupart des patients ont dû être opérés lors de leur admission initiale, souvent en urgence; Le pourcentage de patients présentant un grave compromis hémodynamique et près d’un tiers présentait des abcès valvulaires ou myocardiques. Cette nécessité fréquente d’une chirurgie est caractéristique de l’endocardite valvulaire aortique, contrairement à l’infection de la valve mitrale ou des valves tricuspides. les cas d’endocardite mitrale native ont nécessité une intervention chirurgicale lors de l’admission initiale et seulement% des cas de données non publiées des auteurs de l’endocardite à valve tricuspide native Comme notre série de cas d’endocardite s’étend sur presque ans, la détection des valves aortiques bicuspides par échocardiographie peut être globalement médiocre, et il se peut que certains patients ayant une endocardite valvulaire aortique qui n’avaient pas subi de chirurgie avaient en fait une valve bicuspide non détectée par échocardiographie. L’incidence globale de la chirurgie chez les patients avec valvules aortiques bicuspides était% / et tous, sauf ces patients, ont subi une chirurgie. l’admission initiale à l’hôpital avec l’endocardite, souvent comme un proc edure En comparaison, une chirurgie valvulaire aortique a été réalisée sur% des patients vus à St Thomas ‘à travers avec endocardite d’une valve aortique qui n’a pas été démontrée comme bicuspide,% lors de leur admission initiale avec endocardite P =, correction de Yates; Données non publiées des auteurs Des séries chirurgicales récentes montrent que% -% de toutes les valvules aortiques infectées sont bicuspides [,,] Mortalité dans les mois suivant la présentation n’était pas négligeable dans notre série% globalement et% pour ceux qui ont subi une chirurgie. la chirurgie valvulaire dans son ensemble varie de% à% [,,]; Nous n’avons trouvé aucune donnée pour la chirurgie valvulaire aortique bicuspide seule. La chirurgie a été réalisée pour des raisons hémodynamiques dans la plupart des cas, bien que près d’un tiers des patients avaient des abcès paravalvulaires. Dix patients ont reçu uniquement des antibiotiques prophylactiques à la chirurgie; La durée moyenne de l’antibiothérapie postopératoire chez les patients était de plusieurs semaines. Il n’y a pas de justification pour des antibiotiques postopératoires prolongés, en particulier lorsque la valve excisée est stérile. En résumé, les valves aortiques bicuspides sont Les malformations congénitales communes et la disparition virtuelle du rhumatisme articulaire aigu dans le monde développé sont susceptibles de devenir la prédisposition cardiaque intrinsèque la plus importante pour l’EI. Parmi les personnes souffrant de valvules bicuspides, l’EI est sévère et a tendance à survenir dans les quatrième et cinquième décennies. Une échocardiographie doit être pratiquée chez tous les jeunes adultes chez lesquels des souffles sont détectés, comme le suggère Emanuel et al , peut-être aussi chez les parents de premier et deuxième Valeurs aortiques bicuspides La valeur des EET reste à établir Recommandations telles que éviter les exercices La prise en charge de l’haltérophilie, le maintien d’une tension artérielle normale et d’une fréquence cardiaque relativement lente, le contrôle du taux de cholestérol et l’évitement de l’infection peuvent également être réalisés chez ces patients. IE mais devrait également augmenter l’indice de suspicion clinique de l’endocardite si ces patients ont également de la fièvre et un malaise

Reconnaissance

Nous remercions les nombreux cliniciens de l’Hôpital St Thomas d’avoir permis l’étude de leurs patients