Nouveaux temps pour une vieille maladie: Lésions de masse intracrâniennes causées par Mycobacterium tuberculosis chez les immigrants africains séronégatifs

Contexte L’épidémie de tuberculose est toujours une urgence mondiale et sa propagation au cours des dernières années a été alimentée par le syndrome d’immunodéficience acquise et la résistance croissante aux médicaments. Les voyages internationaux et la migration peuvent accroître l’incidence de la tuberculose dans les pays industrialisés. patients admis dans l’unité des maladies infectieuses d’Ospedali Riuniti Bergamo, Italie, pour identifier les patients présentant des lésions intracrâniennes de masse causées par Mycobacterium tuberculosisResults Au cours des dernières années, des patients atteints d’une masse infectieuse cérébrale avaient des lésions cérébrales tuberculeuses diagnostiquées. Adultes séronégatifs et immigrants africains Aucun patient n’a eu de méningite concomitante, une maladie pulmonaire concomitante et des antécédents de tuberculose. Lors de la présentation, aucun patient n’a eu de fièvre et a eu des convulsions L’examen du liquide céphalo-rachidien a révélé des signes normaux chez les sujets, Le diagnostic était définitif pour les sujets basés sur l’analyse des spécimens cérébraux et présomptif pour les sujets atteints de tuberculose pulmonaire concomitante, et avait une réponse clinique au traitement. Les résultats des tests de susceptibilité à la tuberculose étaient disponibles pour les patients: les deux les isolats étaient résistants à l’isoniazide et étaient également résistants à la streptomycine. La durée du traitement médical variait de à quelques mois et les sujets subissaient des interventions chirurgicales au moment du diagnostic. Tous les patients guéris dans les pays occidentaux devraient envisager le rôle possible de la tuberculose le cerveau, en particulier chez les immigrants provenant de régions où la tuberculose est endémique

La tuberculose tue un million de personnes chaque année, principalement dans les pays à faible revenu La pandémie du VIH / sida et l’émergence de la tuberculose multirésistante suscitent de plus en plus d’inquiétudes . Vers une nouvelle propagation de la tuberculose dans les régions industrialisées à l’avenir La manifestation clinique la plus fréquente de la tuberculose est la maladie pulmonaire , et l’atteinte du SNC peut toucher environ ~% des sujets séronégatifs ; la plupart de ces sujets ont une méningite tuberculeuse Les masses cérébrales sont moins fréquentes; Histologiquement, les tuberculomes sont caractérisés par la présence d’une réaction granulomateuse épithélioïde avec des cellules géantes, alors que les abcès cérébraux sont caractérisés par un tissu de granulation vasculaire avec des lésions aiguës et Ces dernières années, un total de cas de tuberculose extracrânienne chez des personnes séronégatives a été diagnostiqué au département des maladies infectieuses de notre hôpital Ospedali Riuniti, Bergamo, Italie. Dans la même période, les personnes séronégatives avaient des lésions intracrâniennes infectieuses diagnostiquées, avaient une tuberculose intracrânienne, et toutes étaient des immigrés africains. Nous décrivons ces patients avec des lésions de masse intracrânienne causées par M tuberculose.

Méthodes

Nous avons examiné tous les patients atteints de tuberculose admis dans notre service de janvier à juin Cinq cas de lésions cérébrales tuberculeuses ont été identifiés Le diagnostic a été établi sur la base de l’un des critères suivants: identification des bacilles acido-alcoolo-résistants ou culture de Mycobacterium tuberculosis à partir d’un diagnostic définitif d’un spécimen de tissu cérébral; la découverte histologique d’une réaction granulomateuse dans un diagnostic présomptif d’un spécimen de tissu cérébral; l’isolement de M tuberculosis à partir d’un site autre que le SNC, avec des résultats neuroradiologiques compatibles avec un diagnostic présomptif de l’implication du cerveau; ou réponse clinique au traitement antituberculeux en plus des résultats neuroradiologiques compatibles avec l’implication du cerveau diagnostic présomptif

Les rapports de cas

Les caractéristiques des patients et les présentations cliniques sont résumées dans le tableau, et le tableau montre la base du diagnostic, les données microbiologiques, les traitements administrés et les résultats

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques et présentation clinique des patients atteints de tuberculose tuberculeuse intracrânienne et lésions de masse dans le cerveauTable View largeTélécharger slideCaractéristiques et présentation clinique des patients atteints de tuberculose intracrânienne tuberculose et lésions de masse dans le cerveau

Tableau View largeDownload slideDiagnostic, données microbiologiques, traitement administré et résultats pour les patients atteints de tuberculose tuberculeuse intracrânienne et de lésions massives dans le cerveauTable View largeTélécharger slideDiagnostic, données microbiologiques, traitement administré et résultats pour les patients atteints de tuberculose tuberculeuse intracrânienne et lésions massives du cerveauPatient A Cet homme né au Sénégal et vivant en Italie depuis des années a été admis dans notre département de neurologie en juin à cause de maux de tête persistants et de crises d’épilepsie. Au cours des derniers mois, le patient avait rapporté des épisodes de syncope. alerte et orienté, et les résultats des examens neurologiques et physiques étaient sans particularité tomodensitométrie et IRM du cerveau ont montré une grande masse, conglomérat, et une augmentation de la masse lésions Figure angiographie numérique DSA a révélé un blush tumoral modéré Examen de l’inspection visuelle CSF et glucose, protéine, et les niveaux cellulaires ont révélé des résultats normaux Le résultat d’une peau de tuberculine test avec des unités de tuberculine [TU] de PPD était positif; les résultats de la radiographie thoracique étaient normaux, tout comme les résultats des tests de la fonction rénale et hépatique, le taux de sédimentation des érythrocytes et le nombre de globules sanguins. Les anticorps VIH et VIH étaient absents

Vue de la figure grandDownload slidePatient Une IRM axillaire pondérée T à l’acide Gandolinium diéthylène triamine penta-acétique et une IRM B du crâne à pondération T montrent une lésion bien définie avec un contour lobulé sur la paroi postérieure de la fosse temporale droite. L’image A représente une deuxième petite lésion dans la région temporopolaire droite Sur l’image pondérée T, la masse apparaît principalement hyopointense, comparée à la substance blanche, avec un effet de masse et un œdème périfocal, suggérant le diagnostic de tumeur maligne ou autre Maladie -granulomateuse Pour ce patient, le diagnostic d’un tuberculome gommeux mature avec caséification solide a été établi après une chirurgie. Vue en coupe largeTélécharger la diapositivePatient Une IRM pondérée axiale, à la gandolinium diéthylène triamine penta-acétique et à l’IRM le crâne montre une lésion bien définie avec un contour lobulé sur la paroi postérieure de la fosse temporale droite L’image améliorée A représente une Petite lésion dans la région temporopolaire droite Sur l’image pondérée T, la masse apparaît prédominante hyopointense, comparée à la substance blanche, avec effet de masse et œdème périfocal, suggérant le diagnostic de tumeur maligne ou d’une autre maladie infectieuse-granulomateuse. , le diagnostic d’un tuberculome mûr et gommeux avec caséification solide a été établi après chirurgie. La chirurgie a été pratiquée et la lésion est apparue comme une masse ferme et blanchâtre adhérant largement à la paroi postérieure de la fosse temporale. L’examen histopathologique a révélé une réaction granulomateuse avec des cellules géantes. nécrose; Les résultats de l’examen direct pour les AFB et les cultures bactériennes et fongiques étaient négatifs et la PCR pour le complexe M tuberculosis était positive. Aucune mycobactérie n’a été trouvée dans les expectorations, le liquide bronchoalvéolaire de lavage et le LCR par examen direct pour les AFB et la culture. le morfazinamide N -molfolino-metil-pirazinamide, la rifampicine et l’éthambutol, puis il a été référé à notre service des maladies infectieuses. Il a été traité pendant des mois avec des médicaments et pendant des mois avec de l’isoniazide, de l’éthambutol et du pyrazinamide; la thérapie a été arrêtée après des mois, au moment où le patient était asymptomatique et les résultats d’un examen neurologique étaient normaux. Aucune masse résiduelle ou amélioration pathologique n’a pu être détectée sur les tomodensitogrammes de suiviPatient Une femme âgée d’un an, originaire du Maroc au En juin, elle a été admise à l’unité de neurochirurgie de notre hôpital à cause de pertes visuelles, de maux de tête, d’hémiparésie droite et de vomissements. Un an auparavant, elle avait été traitée pour tuberculose pulmonaire due à un tuberculeux pansenstitif. avait une mauvaise observance de la thérapie Quatre semaines avant l’admission actuelle, elle avait eu une crise. À l’admission, elle était endormie mais alerte et orientée; les résultats de l’examen physique étaient sans particularité, à l’exception de l’œdème papillaire bilatéral et de l’hémiparésie du côté droit. Les résultats des tests pour les anticorps anti-VIH et anti-VIH étaient négatifs; l’examen visuel du LCR et le glucose, les protéines et les niveaux cellulaires ont révélé des résultats normaux, et l’examen direct et la culture du LCR étaient négatifs pour les AFB et les agents pathogènes microbiens. Un tomodensitogramme thoracique semblait normal. La TDM crânienne et l’IRM révélaient une masse lobulée par un œdème vasogénique, ainsi qu’une deuxième lésion de plus petite taille. Le DSA n’a révélé qu’un blush tumoral modéré.

Figure Vue largeDownload scanPatient Tomodensitométrie axiale du crâne obtenue avant et après l’administration intraveineuse d’un agent de contraste B Le scanner basal a révélé une grande masse multilobulaire de densité tissulaire dans la région parasagittale fronto-pariétale gauche. La lésion corticale et sous-corticale a été hétéro- l’agent de contraste, suggérant une tumeur maligne La présence de la seconde lésion plus petite dans le lobe frontal droit sur l’IRM C coronale dopée à l’acide coronale diéthylène triamine penta-acétique pondérée T et l’hypo-intensité marquée du contenu de la masse sur Une IRM pondérée en T suggérait un éventuel tuberculome imitant le gliome Le diagnostic était confirmé après la chirurgie. Vue en grandDownload slidePatient Tomodensitométrie axiale du crâne obtenue avant et après l’administration intraveineuse d’un agent de contraste Le scanner basal révélait une masse importante de tissu multilobulaire. densité dans la région parasagittale frontopariétale gauche Le cortical et le subcor La présence d’une deuxième lésion plus petite dans le lobe frontal droit de l’IRM C coronale dopée à l’acide coronale diéthylène triamine penta-acétique pondérée T et l’hypo- le diagnostic a été confirmé après la chirurgie. Le patient a subi une césarienne suivie d’une ablation chirurgicale de la lésion cérébrale la plus importante. L’examen histologique de la masse a confirmé une inflammation granulomateuse avec nécrose, sans preuve. AFB Après des jours, la culture du tissu cérébral a produit M tuberculosis résistant à l’isoniazide frottis et des cultures d’expectoration, liquide BAL et liquide de lavage gastrique étaient négatifs pour les agents pathogènes microbiens traitement a été commencé avec isoniazide, morfazinamide, rifampine et éthambutol isoniazide a été abandonné régime après les données de susceptibilité étaient disponibles, avec carb amazépine et méthylprednisolone Au jour du traitement, la capacité visuelle du patient s’est détériorée. L’IRM a révélé une thrombose de la veine jugulaire droite, du bulbe jugulaire et du sinus sigmoïde. Lorsqu’elle a été libérée, elle était alerte et orientée, l’hémiparésie était complètement résolue. difficulté à distinguer les formes Elle a été traitée avec des médicaments pendant des mois, moment auquel le traitement à l’éthambutol a été interrompu et tout le traitement a été interrompu au mois. Une tomodensitométrie cérébrale n’a montré aucune anomalie significative. Le patient était cliniquement sain, mais la déficience visuelle persistait. Un homme de neuf ans, originaire du Sénégal, a été admis à l’hôpital en février à cause de fièvre, de toux et de perte de poids. Le patient vivait en Italie depuis des années et avait toujours été en bonne santé, sauf quelques mois auparavant. A cette occasion, un scanner du cerveau avait révélé des lésions de masse multifocales dans la région occipito-temporale, qui avaient été interprétées comme des cicatrices de neurotoxoplasmose sans autre examen Le phénobarbital a été prescrit au patient et il n’y a pas eu de rechute Lors de la dernière hospitalisation avant de se présenter à notre hôpital, une radiographie thoracique montrait des opacités nodulaires bilatérales et une cavitation de cm de diamètre dans le lobe supérieur gauche. le résultat d’un test cutané à la tuberculine avec TU de PPD était positif. M La tuberculose était cultivée à partir d’expectorations et le patient était traité avec de l’isoniazide, de la rifampicine, de l’éthambutol et du pyrazinamide; Après la démonstration de la résistance à l’isoniazide et à la streptomycine au début du traitement, l’isoniazide a été retiré du traitement. Après des semaines de traitement, une radiographie thoracique a montré une amélioration et un échantillon d’expectoration était négatif pour les AFB. hémiparésie gauche: une tomodensitométrie du cerveau a révélé des lésions bilatérales multiples ressemblant à des abcès

Figure Vue largeDownload slidePatient A, Coronal T-weighted, gandolinium diéthylène triamine acide penta-acétique-enhanced IRM du crâne montre de multiples conglomérats des lésions ring-enhancement et nodulaires avec effet de masse sur le système ventriculaire La plus grande lésion, dans la région pariétale droite , est située à proximité de la dure-mère B épaissie, l’IRM pondérée en T obtenue au même niveau représente la lésion à hypointense, par rapport à la matière blanche, avec de petites zones d’isohyperintensité, suggérant une caséification solide et liquide. un œdème perifocal Dans la région temporo-pariétale, il existe également un infarctus ischémique secondaire à la vascularite immune goutte. Le diagnostic de tuberculomes intracrâniens multiples a été confirmé par la réponse clinique au traitement et par une IRM de suivi réalisée mensuellement qui a révélé une réduction de la taille et l’œdème entourant le tuberculome CFigure View largeTélécharger le slidePatient A, Coronal T-weighted, gandolinium diethylene L’IRM du crâne à l’acide pentaacétique triamine montre de multiples conglomérats de lésions nodulaires et d’amplification des anneaux avec effet de masse sur le système ventriculaire La plus grande lésion, dans la région pariétale droite, est située à proximité de la dure-mère B épaissie et renforcée. L’IRM pondérée en T obtenue au même niveau montre que la lésion est hypo-intense comparée à la substance blanche avec de petites zones d’isohyperintensité suggérant une caséification solide et liquide. Elle est associée à un œdème périfocal. Dans la région temporo-pariétale, il existe également un infarctus ischémique. secondaire à la vascularite immune Le diagnostic de tuberculomes intracrâniens multiples a été confirmé par la réponse clinique au traitement et par une IRM de suivi obtenue mensuellement qui a révélé une réduction de la taille et de l’œdème entourant l’admission du tuberculome dans notre unité de maladies infectieuses, le patient était alerte et orienté, et l’examen neurologique ne révélait que des paresthésies légères du membre supérieur gauche. Le taux de protéine C-réactive et le taux de sédimentation érythrocytaire étaient normaux Les résultats des tests sérologiques pour le VIH et le VIH étaient négatifs L’examen de l’inspection visuelle du LCR et les taux de glucose, de protéines et de cellules ont révélé des résultats normaux; les résultats de l’examen direct et de la culture du LCR étaient négatifs pour les agents pathogènes microbiens, comme le résultat d’un test d’amplification du complexe M tuberculosis. L’événement clinique chez ce patient était possiblement lié à une atteinte cérébrale préexistante et asymptomatique et était donc interprété comme une réaction paradoxale. Pendant le traitement antituberculeux approprié Le patient n’a jamais reçu de stéroïdes et le traitement par la rifampine, l’éthambutol et le pyrazinamide a été arrêté après plusieurs mois, le patient était alors en bonne santé et asymptomatique et l’IRM a montré une réduction marquée de la taille des lésions cérébrales. La patiente était en bonne santé et la neuroimagerie a montré de nouvelles améliorationsPatient Un Africain âgé de neuf ans, originaire du Sénégal, a été admis à notre hôpital en mai en raison d’une céphalée persistante associée à une récidive du bas du dos gauche. douleur avec irradiation au testicule gauche; quelques jours plus tôt, il avait également eu une syncope. Le patient avait été admis dans notre unité de maladies infectieuses plusieurs mois auparavant à cause d’une tuberculose pulmonaire miliaire avec atteinte génito-urinaire. A cette occasion, une souche pansensible de M tuberculosis avait été cultivée à partir d’expectorations et d’urine. Le patient avait été traité avec de l’isoniazide, de la rifampicine, de l’éthambutol et du pyrazinamide pendant des mois. Au moment où le patient a été réadmis dans notre unité, le taux de protéine C-réactive et le taux de sédimentation étaient normaux. La neuroimagerie a révélé des lésions améliorées nodulaires et nodulaires avec un œdème vasogénique. L’examen de l’inspection visuelle du LCR et les niveaux de glucose, de protéines et de cellules ont révélé des résultats normaux, et les résultats de culture du LCR étaient négatifs pour les pathogènes microbiens. virus de l’herpès, virus JC, virus BK et complexe de tuberculose M. Conclusions de la radiographie thoracique Les résultats des frottis directs et des cultures pour AFB et de PCR pour le complexe M tuberculosis étaient négatifs pour les échantillons d’expectoration et d’urine. Un scanner lombo-sacré a montré une spondylarthrite modérée. Le patient a été traité par un traitement à base d’isoniazide, rifampine, éthambutol et pyrazinamide. traités pendant plusieurs mois avec le régime anti-drogue, puis avec l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol pendant des mois, puis avec l’isoniazide et l’éthambutol pendant douze mois Douze mois après le début du traitement, une IRM a montré une diminution importante du nombre et de la taille des les lésions cérébrales

Vue de la figure grandDownload slidePatient Coronal A et axial B pondéré T, gandolinium diéthylène triamine penta-acétique acarien amélioré images IRM du crâne montrent lésions nodulaires et nodulaires multifocaux avec œdème environnant dans le lobe temporal gauche dans la région de la fissure silvienne , dans les lobes frontaux, dans le thalamus gauche, et dans le tronc cérébral qui imitent étroitement les métastases ou les lésions fongiques Il y a aussi une légère amélioration anormale des méninges dans la région frontale Diagnostic de multiples tuberculomes intracrâniens confirmé par la thérapieFigure View largeTélécharger Les images IRM du crâne montrent des lésions nodulaires et nodulaires multifocales avec œdème périphérique dans le lobe temporal gauche dans la région de la fissure silvienne lobes frontaux, dans le thalamus gauche, et dans le tronc cérébral qui imitent étroitement les métastases ou les lésions fongiques Il y a aussi un mince, augmentation anormale des méninges dans la région frontale Le diagnostic de tuberculomes intracrâniens multiples a été confirmé par la réponse au traitementPatient Une femme âgée d’un an, originaire d’Éthiopie qui était en Italie depuis quelques semaines, a été admise à notre hôpital en juillet en raison de L’ataxie et l’aphasie ne répondaient pas à l’évolution de la dexaméthasone. Elle avait également reçu un diagnostic de tuberculose pulmonaire, pour lequel elle avait reçu un traitement non défini. Elle avait également commencé un traitement par la carbamazépine des mois avant la présentation en raison d’un traitement récent. Diagnostic de l’épilepsie A l’admission, elle était alerte et orientée, avec une hémiparésie droite et une parésie du septième nerf crânien. Neuroimaging représentait un conglomérat, améliorant la lésion cérébrale et améliorant l’effondrement vertébral, probablement compatible avec les figures de spondylarthrite infectieuse. et le résultat d’un test cutané à la tuberculine avec TU de PPD a été posi Les résultats d’un test d’amplification du complexe M tuberculosis étaient négatifs Les résultats des tests pour les anticorps VIH et VIH étaient négatifs Le patient a été traité avec de l’isoniazide, de la rifampine, de l’éthambutol et pyrazinamide, en plus des stéroïdes Deux mois plus tard, elle a eu une crise, et une tomodensitométrie cérébrale a montré une persistance de la lésion précédemment détectée, mais pas d’aggravation. En raison de la toxicité hépatique, l’association isoniazide et pyrazinamide a été remplacée par une lévofloxacine. régime de cyclosérine Cinq mois plus tard, le patient a été hospitalisé pour des crises répétées; Au cours de la visite de suivi, la neuro-imagerie a révélé une amélioration de l’atteinte vertébrale concomitante. Après plusieurs mois, l’IRM cérébrale a révélé une amélioration et les résultats d’un examen neurologique étaient normaux. le patient était en bonne santé et a arrêté le traitement après des mois

Figure Vue largeTéléchargement de diapositive Patient A, IRM axiale en T du crâne obtenu à la présentation montre une grande lésion de renforcement dans le lobe frontal gauche entourée d’œdème vasogénique B, une IRM obtenue des mois après le début du traitement montre que la taille de la lésion a diminué et dans l’amélioration anormale et l’oedème était moins évident, avec l’expansion ventriculaire associée à l’amélioration anormale et l’épaississement de la dure-mère C adjacente, l’IRM obtenu un mois plus tard révèle que le tuberculome a disparu.Visualisation Agrandir la photoPatient A, IRM axiale pondérée T du crâne Une IRM obtenue plusieurs mois après le début du traitement montre que la lésion avait diminué de taille et de rehaussement anormal et que l’œdème était moins évident avec une dilatation ventriculaire. associée à un rehaussement anormal et à un épaississement de la dure-mère C adjacente, l’IRM a nième plus tard révèle que le tuberculome a disparu

Figure Vue largeDownload slidePatient A, IRM sagittale pondérée en T au gadolinium de la colonne vertébrale dorsale révèle amélioration effondrement vertébral au niveau T et l’effondrement partiel de TA non homogène, modèle partiellement améliorant implique les deux tiers antérieurs du corps T et s’étend à la partie antérieure du disque adjacent Ces aspects, en dépit du manque de confirmation biopsique, semblaient favoriser une origine tuberculeuse avec diffusion du processus pathologique sous le ligament longitudinal antérieur B. Une IRM de la colonne dorsale obtenue après des mois de thérapie révèle une régression complète. A, IRM sagittale pondérée en T au gadolinium de la colonne vertébrale dorsale révèle l’affaissement vertébrale amélioration au niveau T et l’effondrement partiel de TA non homogène, modèle partiellement améliorant implique les deux tiers antérieurs du corps T et s’étend à la partie antérieure de la Ces aspects, malgré l’absence de confirmation de la biopsie, semblaient favoriser une tuberculose origine de la diffusion du processus pathologique sous le ligament longitudinal antérieur B, une IRM de la colonne dorsale obtenue après plusieurs mois de traitement révèle une régression complète

Discussion

Nous avons décrit des immigrants africains séronégatifs avec des lésions cérébrales tuberculeuses diagnostiquées au cours des dernières années et demie des diagnostics définitifs et présomptifs dans notre hôpital Aucun patient n’avait de méningite coexistante, une maladie pulmonaire concomitante et des antécédents de tuberculose antituberculeuse. administrés pendant des mois Deux patients ont subi des interventions chirurgicales au moment du diagnostic et tous les patients se sont rétablis. Dans les pays en développement où la tuberculose est endémique, les lésions massives du SNC causées par la tuberculose sont fréquentes et représentent% -% de tous les lésions occupantes signalées ; de tels événements sont rares, représentant% des lésions occupant l’espace dans les régions industrialisées Les masses tuberculeuses sont plus fréquemment localisées dans la région cérébrale et moins fréquemment dans le tronc cérébral ou dans la moelle épinière . le cerveau recherche habituellement des soins pour des convulsions, pour des symptômes liés à l’hypertension intracrânienne tels que des vomissements et des maux de tête, ou pour d’autres anomalies Fièvre est absente chez presque tous les patients qui n’ont pas de maladie extracrânienne Comme chez nos patients, les lésions cérébrales sur les images de neuro-imagerie peuvent être protéiformes: elles peuvent être uniques ou multiples jusqu’à% des cas ont des lésions multiples, monolatérales ou bilatérales, nodulaires ou abcès / ressemblant à une tumeur, infratentoriel ou supratentoriel, et ils peuvent avoir une amélioration de type annulaire ou nodulaire Neuroimaging seul ne peut pas différencier entre infectieux et noninfe Cependant, les lésions tuberculeuses ont une présentation différente en fonction du stade d’évolution. L’aspect caractéristique d’un tuberculome gommé mature est un conglomérat simple ou multifocal. masse avec un fort contraste nodulaire ou annulaire sur les images pondérées en T, ainsi qu’une hypointense sur les images pondérées en T, en comparaison du tuberculome caséeux naissant ou d’autres abcès pyogènes ou de la nécrose tumorale centrale avec un signal hyperintense sur les images pondérées en T Certains chercheurs ont rapporté que la PCR pour la détection du complexe M tuberculosis dans le LCR a été utilisée avec succès pour diagnostiquer des lésions cérébrales tuberculeuses chez des patients sans méningite. Deux diagnostics ont été faits sur la base de résultats de culture positifs. Sur la réponse au traitement Cependant, dans notre expérience, des patients ont eu des résultats négatifs de PCR pour M complexe de la tuberculose dans le LCR

Le rôle de la biopsie

Les opinions divergent quant à savoir si le diagnostic de la tuberculose intracrânienne peut être fait avec une précision raisonnable sans l’appui des résultats histologiques [,,,] Certes, le diagnostic de tuberculose intracrânienne est plus difficile en l’absence d’une maladie extracrânienne concomitante. Certains experts suggèrent que pour les patients qui ont une maladie active ou qui vivent ou ont émigré de régions où la tuberculose est endémique, une biopsie stéréotaxique précoce peut être inutile et une thérapie empirique peut être une option raisonnable [,,,] Cependant, dans les pays industrialisés où la tuberculose est moins fréquente et où les structures hospitalières sont plus facilement accessibles, une approche plus agressive est probablement appropriée, sauf si la suspicion clinique est forte. Les risques de biopsie cérébrale sont faibles, mais toujours présents: dans un groupe de sujets avec un large spectre de maladies, la biopsie cérébrale était associée Les investigateurs ont rapporté des complications postopératoires suite à une biopsie cérébrale diagnostique chez% des patients référés pour une intervention chirurgicale pour traiter des lésions cérébrales tuberculeuses présumées cas d’hématome épidural, cas d’hydrocéphalie Dans le cas d’une biopsie, les cliniciens doivent être conscients que les BAAR ne sont pas identifiés dans plus de% des prélèvements de biopsie cérébrale, et que M tuberculose est retrouvée dans les cas de biopsie tuberculeuse. culture en% -% des cas Le tableau résume les avantages et les inconvénients d’une telle procédure pour la prise en charge clinique

Tableau View largeTélécharger les diapositives Arguments et arguments contre les performances précoces de la biopsie cérébrale diagnostique pour des lésions suspectes de masse tuberculeuse dans le cerveauTable View largeTélécharger des diapositives Arguments et arguments contre les performances précoces de la biopsie cérébrale diagnostique pour des lésions suspectes de masse tuberculeuse dans le cerveau l’œdème et un effet de masse peuvent avoir un large spectre de causes, infectieuses et non infectieuses, la confirmation histologique est considérée comme l’étalon-or pour le diagnostic de la tuberculose intracrânienne En fait, abcès pyogénique, neurotoxoplasmose, infection fongique, neurocysticercose , l’atteinte virale et les maladies néoplasiques [,,] peuvent avoir des présentations similaires, bien qu’elles aient tendance à se produire dans des circonstances cliniques et épidémiologiques différentes

Thérapie médicale et options chirurgicales

Avant la disponibilité de la chimiothérapie, la décompression chirurgicale de l’hydrocéphalie avec un taux de mortalité de% et une exérèse radicale avec un taux de mortalité de% étaient les approches standard pour le traitement des lésions intracrâniennes tuberculeuses, et la méningite tuberculeuse était la principale complication postopératoire. les schémas antituberculeux ont considérablement changé le pronostic de cette maladie: de nombreux patients peuvent être traités avec succès par un traitement médical seul [,,], et la chirurgie peut être limitée aux patients souffrant d’hypertension intracrânienne ou d’échec thérapeutique [,,] La tuberculose extrapulmonaire et pulmonaire, malgré la rareté des essais cliniques de traitement de la maladie extrapulmonaire Les problèmes de pharmacorésistance compliquent encore davantage les décisions thérapeutiques. Un traitement additionnel aux stéroïdes pendant une semaine est une pratique courante, en particulier chez les patients son efficacité reste un Prouvé La durée optimale du traitement de la tuberculose est encore indéterminée, car les études contrôlées sont rares. Un essai contrôlé de patients traités par chimiothérapie de courte durée pendant un total de mois; les bras de traitement ont reçu un régime de rifampine, isoniazide et pyrazinamide pendant des mois à des horaires différents, suivis par un régime de rifampine et d’isoniazide pendant des mois Cet essai a indiqué qu’il n’y avait pas de rechutes dans les deux bras de traitement. Une tomodensitométrie est apparue beaucoup plus tard que la guérison clinique. Les lésions cérébrales ont disparu par mois chez ~% des sujets. Cette découverte peut avoir des implications importantes dans la pratique clinique, étant donné que la plupart des investigateurs suggèrent une durée de traitement anormale et que les cliniciens sont souvent réticents. arrêter le traitement si la neuro-imagerie montre une résolution incomplète des lésions cérébrales Des réactions paradoxales chez les patients recevant un traitement antituberculeux approprié peuvent survenir. En effet, la détérioration clinique et l’élargissement des lésions précédemment détectées et / ou le développement de nouvelles lésions ont été rapportés. personnes apparemment immunocompétentes [,,] et chez les patients infectés par le VIH Th La période de latence après le début du traitement antituberculeux peut varier considérablement, allant de quelques semaines à plusieurs mois, et de telles réactions paradoxales au traitement peuvent survenir même lorsque la tuberculose extracrânienne concomitante répond avec succès au traitement , comme chez les patients de notre série. une augmentation de la pression intracrânienne, des réactions paradoxales peuvent nécessiter une décompression chirurgicale [,,]; Une alternative est un traitement de stéroïdes pendant une semaine, qui peut s’avérer bénéfique. Pour les patients dont l’état clinique s’aggrave pendant le traitement, le diagnostic différentiel doit inclure, en plus des réactions paradoxales, une non-observance de la thérapie, une infection D’autre part, il faut garder à l’esprit que la réduction initiale des lésions cérébrales chez les patients recevant des stéroïdes peut masquer un lymphome cérébral primaire sous-jacent. Les médecins doivent être conscients du problème multidimensionnel de la tuberculose du SNC. en particulier dans des zones comme l’Europe où cette maladie réapparaît du fait de la migration des pays à forte prévalence de la tuberculose. En raison de la présentation protéiforme de la tuberculose du SNC et de l’efficacité insatisfaisante des procédures à invasivité nulle ou faible. de la LCR et de la neuroimagerie, la biopsie cérébrale est toujours la «norme un diagnostic définitif, mais ses risques, coûts, et avantages doivent être équilibrés en référence aux circonstances locales De noter, la tuberculose extracrânienne concomitante active peut être absent Enfin, le traitement médical est complexe, en raison de régimes mal standardisés en particulier en ce qui concerne sa durée, de la pharmacorésistance, et l’interprétation peut-être difficile de l’évolution de la maladie pendant la thérapie

Remerciements

Conflit d’intérêts FS a participé en tant que conférencier à des réunions parrainées par Bristol-Myers Squibb Company Tous les autres auteurs: No conflict