Profil épidémiologique des infections à Pseudomonas aeruginosa et à Acinetobacter multirésistantes

Les isolats de Pseudomonas aeruginosa ou d’Acinetobacter résistants à tous ou presque tous les antibiotiques disponibles dans le commerce prévalent maintenant dans le monde. Typiquement, ces souches sont récupérées chez des patients en unités de soins intensifs souffrant de pneumonie associée à un ventilateur. souches résistantes à tous les antibiotiques β-lactamines et quinolones recommandés comme thérapie empirique pour la pneumonie sous ventilation assistée Ces souches sont bien adaptées à l’environnement hospitalier – des études épidémiologiques moléculaires ont fréquemment révélé que seuls ou des clones provoquaient des épidémies dans les unités de soins intensifs. les souches peuvent également être sélectionnées par l’utilisation d’antibiotiques Étant donné le manque d’options antibiotiques pour traiter l’infection par des souches pan-résistantes, une surveillance accrue de ces organismes est nécessaire aux niveaux de l’unité, de l’établissement et au niveau national.

Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter sont des causes fréquentes d’infections associées à l’hospitalisation et, dans une moindre mesure, aux soins ambulatoires. L’infection la plus importante causée par ces pathogènes est la pneumonie sous ventilation assistée De plus en plus, les cliniciens sont infectés par P aeruginosa et Acinetobacter isolats d’espèces qui sont résistants à tous ou presque tous les antibiotiques β-lactamines, aminoglycosides et quinolones Ces isolats ont été détectés dans tous les continents habités du monde. Les cliniciens ont dangereusement peu d’options à utiliser contre ces isolats Le profil épidémiologique de ces infections sauf celles associés à la fibrose kystique seront discutés dans le présent article, tandis que les mécanismes de résistance, de prévention et de traitement seront discutés dans d’autres articles dans ce numéro de supplément de maladies infectieuses cliniques

Définitions suggérées des espèces de P aeruginosa ou Acinetobacter multirésistantes

En comparaison avec l’entérocoque résistant à la vancomycine ou Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, pour lequel la résistance à un seul antibiotique indique le phénotype de résistance aux antibiotiques d’intérêt, la résistance aux médicaments multiples dans les bacilles gram-négatifs est difficile à définir. diversement définis comme la résistance à au moins , , ou des antibiotiques habituellement utilisés pour traiter les infections à ces organismes. Ces définitions sont clairement arbitraires et peuvent être d’une valeur pratique discutable pour un clinicien. , la résistance multidrogue pourrait être définie comme une susceptibilité diminuée à & gt; des classes de médicaments suivantes: céphalosporines antipseudomonales, carbapénèmes antipseudomonaux, combinaisons d’inhibiteurs de la β-lactam-β-lactamase, fluoroquinolones antipseudomonales et aminoglycosides. Une plus grande pertinence peut être une définition de la «panrésistance», car l’absence complète ou presque complète d’options de traitement est une L’Infectious Diseases Society of America et l’American Thoracic Society ont récemment publié des lignes directrices sur les choix d’antibiotiques pour le traitement de la pneumonie sous ventilation assistée, la maladie prédominante causée par P aeruginosa ou Acinetobacter espèces I Par conséquent, proposerait que la panrésistance soit définie comme une sensibilité réduite à tous les antibiotiques recommandés pour le traitement empirique de la pneumonie associée aux respirateurs due aux agents pathogènes à Gram négatif, à savoir céfépime, ceftazidime, imipénème, méropénem, ​​pipéracilline-tazobactam, ciprofloxacine, et lévofloxaci Les aminoglycosides pourraient être omis de cette liste, car une monothérapie avec des agents de cette classe a été associée à des taux élevés d’échecs contre P aeruginosa Les chercheurs peuvent choisir d’étudier la résistance aux antibiotiques individuels dans cette liste, bien que la pertinence pratique de cette approche est discutable à moins que l’antibiotique d’intérêt soit largement utilisé pour une thérapie empirique dans une institution donnée. Il faut noter que la réaction à la résistance aux antibiotiques individuels en instituant une restriction antibiotique peut conduire à une utilisation accrue d’antibiotiques alternatifs. résistance accrue à d’autres classes d’antibiotiques Cependant, la résistance de P aeruginosa à la colistine ou à la polymyxine B est très importante, car ces médicaments peuvent être les seules options de traitement pour l’infection par des souches panresistantes. Pour la même raison, la résistance des espèces Acinetobacter à la colistine , la tigécycline ou l’ampicilline-sulbactam peuvent être d’une importance e

Habitats naturels et infections acquises dans la collectivité

P aeruginosa a une prédilection pour les milieux humides et peut être trouvé dans l’eau et le sol et sur les plantes, y compris les fruits, les légumes et les fleurs L’organisme est rarement trouvé dans la flore microbienne des personnes en bonne santé; si la colonisation d’individus sains se produit, les sites de colonisation comprennent le tractus gastro-intestinal et les sites corporels humides, tels que la gorge, la muqueuse nasale, la peau axillaire et le périnée Contamination des piscines, spas, lentilles de contact, drogues injectables illicites , et les semelles intérieures des espadrilles ont été décrites ailleurs , mais les infections associées sont rarement dues à des souches multirésistantes. La pneumonie extra-hospitalière due à P. aeruginosa est extrêmement rare , et, bien que les souches causant une telle pneumonie sont résistantes à l’azithromycine et à la ceftriaxone, elles sont rarement des souches multirésistantes à moins que le patient n’ait des antécédents d’hospitalisation récente Directives actuelles pour le traitement des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation en réanimation Les USI recommandent l’instauration empirique de la thérapie antipseudomonale pour les patients avec une maladie pulmonaire structurelle sévère, par exemple, bronchiectasie, ceux qui ont récemment reçu antibiothérapie, ou ceux qui sont récemment restés à l’hôpital, en particulier en USI Contrairement à P aeruginosa, les espèces Acinetobacter peuvent survivre sur des surfaces humides et sèches Les espèces d’Acinetobacter peuvent être un habitant normal de la peau humaine et peut parfois être un contaminant des hémocultures Typiquement, les espèces Acinetobacter sont considérées comme non pathogènes pour les individus sains Cependant, la pneumonie communautaire due aux espèces Acinetobacter a été décrite dans les régions tropicales d’Australie et d’Asie pendant la saison des pluies, chez les personnes ayant des antécédents d’abus d’alcool et qui peuvent parfois nécessiter une admission en USI Le port de la gorge peut atteindre jusqu’à% des résidents de la communauté ayant une consommation excessive d’alcool

Habitats hospitaliers et sources environnementales d’infection

Parce que P aeruginosa a une prédilection pour les environnements humides, il y a un risque potentiel pour l’organisme en milieu hospitalier. Les solutions aqueuses utilisées en soins médicaux, comme les désinfectants, les savons, les liquides d’irrigation, les gouttes oculaires et les liquides de dialyse peuvent être contaminées. P aeruginosa P aeruginosa est également fréquemment trouvé dans les aérateurs et les pièges des éviers , dans l’équipement de thérapie respiratoire , et sur les pommes de douche P aeruginosa peut contaminer les bronchoscopes et provoquer des épidémies Ongles longs ou artificiels hébergent également P aeruginosa et peuvent être associés à des foyers d’infection à P. aeruginosa Enfin, P aeruginosa peut se trouver à la surface de nombreux types de fruits et légumes crus; Comme mentionné plus haut, les espèces d’Acinetobacter peuvent survivre dans des environnements humides et secs. Villegas et Hartstein ont publié une revue complète de éclosions hospitalières d’infection par des espèces d’Acinetobacter Leur revue fournit des exemples d’endroits en milieu hospitalier où des espèces d’Acinetobacter ont été trouvées, y compris des tubes respiratoires, des cathéters d’aspiration, des humidificateurs, des récipients d’eau distillée, des récipients de collecte d’urine, eau potable, articles de literie humides et transducteurs de pression artérielle réutilisables inadéquatement stérilisés Un exemple récent d’épidémie d’infection à Acinetobacter multirésistante associée à une contamination au site humide est celui qui s’est produit pendant un lavage pulsatile, une irrigation à haute pression. traitement utilisé pour d Plaies ebrides La contamination de l’environnement hospitalier par des espèces d’Acinetobacter semble assez fréquente , et comme l’organisme peut survivre longtemps dans des conditions sèches , il n’est pas surprenant que même des parties sèches de l’environnement hospitalier réservoirs potentiels d’infection

Exposition aux antibiotiques et aux espèces P Aeruginosa et Acinetobacter multirésistantes

Cependant, malgré ces découvertes, une méta-analyse récemment publiée de la monothérapie avec des antibiotiques β-lactamines par rapport à un traitement combiné avec des antibiotiques β-lactam-aminoglycosides a montré que la polythérapie n’empêchait pas la prise de ces médicaments. L’émergence de la résistance bactérienne Le jury semble toujours être sur cette question Les facteurs de risque pour que les isolats deviennent résistants à tous ou presque tous les antibiotiques β-lactamines, aminoglycosides et quinolones ne sont pas encore bien décrits. L’étude cas-témoins menée en France a évalué des patients infectés par des isolats de P aeruginosa résistants à la pipéracilline, à la ceftazidime, à l’imipénème et à la ciprofloxacine et a comparé les antécédents d’antibiotiques de la famille des fluoroquinolones. les patients avec ceux des patients de la même unité de soins intensifs qui n’ont pas eu d’infection à P. aeruginosa et dont La durée du séjour aux soins intensifs était au moins aussi longue que le temps d’exposition aux risques pour les patients infectés Un traitement prolongé par la ciprofloxacine s’est avéré être le seul facteur de risque associé à l’infection par la souche multirésistante . de l’hôpital du centre médical de l’Université de Pittsburgh à Palerme, en Italie, ont évalué les patients infectés par des isolats de P aeruginosa résistants à la ceftazidime, à la ciprofloxacine, à la pipéracilline, aux aminoglycosides, à l’imipénème et au méropénem et comparé leurs expositions aux antibiotiques. ICU Une analyse multivariée a de nouveau montré que l’exposition aux fluoroquinolones était associée à l’infection par la souche multirésistante Enfin, une analyse à Rome, en Italie, de patients présentant des infections sanguines avec des souches P aeruginosa résistantes à la ciprofloxacine, la ceftazidime, l’imipénème, la gentamicine. , et la pipéracilline a montré que le traitement antérieur aux fluoroquinolones était un facteur de risque se [Nouer et al.] ont évalué les facteurs de risque d’infection à P. aeruginosa multirésistante, qu’ils définissent comme des souches résistantes à au moins l’un des antibiotiques suivants: amikacine, aztréonam, ceftazidime, céfépime, ciprofloxacine, gentamicine, imipénème , méropénem, ​​pipéracilline-tazobactam et ticarcilline-clavulanate Les mécanismes de résistance de ces organismes ont été déterminés, et des études cas-témoins distinctes ont été réalisées pour les isolats qui ont produit la métallo-β-lactamase SPM-São Paulo métallo-β-lactamase et L’utilisation de quinolones était le plus grand facteur de risque indépendant de colonisation ou d’infection par P. aeruginosa produisant des MPS, alors que l’utilisation de céfépime était le seul facteur prédictif de l’infection par des cellules non productrices de SPM. multirésistante P aeruginosa Bien qu’il n’incluait pas les patients infectés par des souches résistantes à un éventail aussi large d’antibiotiques que ceux décrits ci-dessus, udy qui a examiné les facteurs de risque d’infection par P aeruginosa multirésistante définie comme ayant une résistance à & gt; des médicaments suivants: ceftazidime, pipéracilline, imipénème, ciprofloxacine, gentamicine et amikacine ont montré que l’exposition aux fluoroquinolones ou aux antibiotiques β-lactamines principalement à base d’amoxicilline-clavulanate, de céphalosporines de troisième génération ou d’imipénem était associée à une infection nosocomiale par P aeruginosa multirésistante. Bratu et al ont évalué des données sur l’utilisation des antibiotiques parentéraux dans plusieurs hôpitaux de Brooklyn, New York, et ont corrélé ces données avec les taux de résistance parmi P aeruginosa dans chaque institution. Dans une analyse multivariée, l’utilisation de fluoroquinolones était associées à des taux élevés de résistance à l’imipénème, aux fluoroquinolones et à la pipéracilline-tazobactam dans chaque hôpital Aucune association n’a été trouvée entre les taux de résistance et l’utilisation d’autres classes d’antibiotiques De nombreuses études ont évalué les facteurs de risque associés aux antibiotiques. espèces résistantes d’Acinetobacter, bien que seulement quelques études aient examiné le fait de L’émergence d’antibactériens actifs contre les bactéries gram-négatives a été associée à l’émergence d’organismes Acinetobacter multirésistants , des classes d’antibiotiques ont été le plus souvent impliquées. L’utilisation de céphalosporines de troisième génération a été impliquée. Dans de nombreuses études cas-témoins En outre, Landman et al ont constaté que l’utilisation agrégée de céphalosporines et d’aztréonam, mais pas d’autres classes d’antibiotiques, était associée à la présence d’isolats multirésistants, y compris d’Acinetobacter résistant au carbapénème. ont constaté que l’utilisation de carbapénèmes est un facteur de risque d’émergence d’isolats d’Acinetobacter résistant aux carbapénèmes et résistants aux carbapénèmes Enfin, l’utilisation de fluoroquinolones a également été associée à l’émergence d’espèces d’Acinetobacter multirésistantes

Profil épidémiologique moléculaire des infections par des espèces P aeruginosa et Acinetobacter multirésistantes

Les premières études de panresistance chez P aeruginosa ont montré peu de preuves de clonalité parmi ces souches Cependant, de nombreuses études ultérieures ont montré que ces souches peuvent être responsables d’épidémies oligoclonales, en particulier dans les USI [,, -] Bratu et al ont effectué un ribotypage sur Cependant, les souches présentes dans au moins les hôpitaux de Brooklyn représentaient% de tous les isolats résistants, illustrant clairement le potentiel de propagation d’une personne à l’autre. Il n’est pas clair si la transmission s’est produite par le biais d’études environnementales communes. Les auteurs ont trouvé des isolats panrésistants, et le ribotypage de ces isolats a révélé des souches uniques www.montfordpharmacy.com. Dans leur revue des infections à Acinetobacter, Villegas et Hartstein ont clairement démontré la propension à l’apparition de foyers d’infections multirésistantes. Dans la plupart des & gt; elles ont été évaluées, seuls ou des types de souches ont été trouvés par électrophorèse en champ pulsé ou par des tests de typage basés sur la PCR évaluant la clonalité A Brooklyn, New York, les types de souche représentaient plus de% des isolats résistants aux carbapénèmes. isolats panrésistant, des ribotypes distincts ont été identifiés

Conclusion

Les espèces P aeruginosa et Acinetobacter multirésistantes ou pan-résistantes peuvent être sélectionnées par utilisation d’antibiotiques, en particulier les fluoroquinolones, mais peuvent être transmises d’une personne à une autre par des agents de santé ou par contamination environnementale. Culture environnementale, recherche de patients asymptomatiquement colonisés, Si les études épidémiologiques moléculaires ne révèlent pas la preuve d’une clonalité, des facteurs de risque associés aux antibiotiques devraient être recherchés. La surveillance des espèces P aeruginosa et des espèces d’Acinetobacter multirésistantes ou pan-résistantes devrait être recherchée. une priorité, étant donné le manque d’options d’antibiotiques disponibles pour les cliniciens pour le traitement de ces infections. Les rapports publiés du Système national de surveillance des infections nosocomiales présentent des données sur la résistance de P aeruginosa à l’imipénème, quinolones, ceftazidime et pipera cillin Cependant, aucune donnée sur la sensibilité aux antibiotiques des Acinetobacter n’est présentée. Aucune donnée n’est présentée sur les taux d’organismes multirésistants ou multirésistants. Les systèmes internationaux de surveillance devraient également envisager de présenter des taux de prévalence d’organismes multirésistants ou pan résistants. plutôt que de simplement donner des taux de résistance aux antibiotiques individuels, de sorte que l’impact global de la résistance aux antibiotiques chez les espèces P aeruginosa et Acinetobacter puisse être mieux compris

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels DLP a récemment reçu un financement de recherche de la part d’AstraZeneca, Merck, Elan et Pfizer et fait partie du bureau des conférenciers pour Roche, AstraZeneca, Merck, Elan, Pfizer et Cubist