Zygomycose après une utilisation prolongée du voriconazole chez des patients immunodéprimés atteints d’une maladie hématologique: attention requise

Nous décrivons des cas de zygomycose survenant après une utilisation prolongée du voriconazole chez des patients sévèrement immunodéprimés atteints d’une maladie hématologique. Une infection invasive était présente chez les patients décédés peu après le diagnostic à, et jours. Les médecins doivent être conscients de ce risque potentiel après traitement par le voriconazole

Le voriconazole est un agent antifongique à large spectre qui est inefficace contre les espèces de Zygomycètes Comparé au désoxycholate d’amphotéricine B, le voriconazole a une meilleure efficacité contre l’aspergillose invasive et est mieux toléré . Les utilisations empiriques et prophylactiques du voriconazole sont beaucoup moins clairement définies Une étude randomisée de Walsh et al n’a trouvé aucune différence d’efficacité entre l’amphotéricine B liposomale et le voriconazole pour le traitement antifongique empirique chez les patients avec la neutropénie et la fièvre persistante En outre, le bénéfice potentiel de la prophylaxie secondaire n’a été démontré que chez un petit échantillon de patients leucémiques récemment décrit par Cordonnier et al Néanmoins, le voriconazole est devenu une option intéressante pour la prophylaxie des infections fongiques invasives sévèrement immunodéprimées. patients parce que Des rapports récents soulèvent des inquiétudes que la prophylaxie au voriconazole peut entraîner une zygomycose percée à la fois chez les transplantés de cellules souches et chez les transplantés pulmonaires . La zygomycose est une infection fongique filamenteuse angiotropique rare Les zygomycètes les espèces Rhizopus, les espèces Rhizomucor, les espèces Mucor et les espèces Absidia sont les plus fréquentes chez les patients immunodéprimés atteints d’une maladie hématologique, en particulier chez les patients atteints de leucémie aiguë, de lymphome non hodgkinien et de transplantation de cellules souches. les receveurs Les recommandations thérapeutiques incluent la résection chirurgicale si possible; de fortes doses d’amphotéricine B liposomale; et le traitement de la neutropénie avec des facteurs de croissance Malheureusement, l’infection reste caractérisée par un taux élevé de mortalité ~%, car la forme disséminée est fréquente et presque toujours fatale Dans le service d’hématologie de notre hôpital, nous avons récemment observé des cas de zygomycose qui s’est produite au sein de & lt; Ces patients recevaient un traitement pour une leucémie myéloïde aiguë récidivante, un lymphome à cellules B adulte et une leucémie myélomonocytaire chronique. Dans une base de données informatisée, nous avons constaté qu’aucun autre cas de zygomycose n’avait été observé dans notre unité. Ces cas ont été observés chez les patients exposés au voriconazole au cours des dernières années dans notre unité. Nous avons déterminé que cette émergence de zygomycose ne pouvait pas être attribuée à une augmentation présumée du nombre de cas. nombre de cas de leucémie aiguë ou de greffe de cellules souches allogéniques dans notre département, parce que leur nombre est resté stable au fil des ans -Table résume les caractéristiques des patients atteints de zygomycose Ils étaient tous sévèrement immunodéprimés avant le diagnostic de zygomycose Patients et avaient subi un apparent allogénique non apparenté greffe de cellules souches compliquée La patiente avait reçu une greffe de cellules souches haploïdienne appauvrie en cellules T, CD, et avait été traitée avec du mycophénolate mofétil et des stéroïdes pendant des années après une transplantation rénale. Tous les patients recevaient un traitement continu par le voriconazole. pour – semaines avant le diagnostic de zygomycose; patients traités par prophylaxie primaire en remplacement de l’itraconazole, dont l’absorption intestinale était insuffisante, et patients recevant pour une aspergillose bronchique. Zygomycose a été traitée avec de l’amphotéricine B liposomale à des doses élevées chez les patients mg / kg par jour et patient mg ​​/ kg par jour; patients et a reçu des doses conventionnelles mg / kg par jour

Table View largeTélécharger la diapositiveRésumé de l’évolution clinique de la zygomycose chez les patients atteints d’immunodépression et de maladie hématologiqueTable View largeTélécharger la diapositiveRésumé de l’évolution clinique de la zygomycose chez les patients atteints d’immunodépression et de maladies hématologiquesDans ce rapport, nous identifions les cas de zygomycose survenant dans & lt; mois d’expérience dans notre département d’onco-hématologie, alors qu’aucun autre cas n’avait été diagnostiqué dans les années précédentes Plusieurs observations suggèrent que l’utilisation prolongée du voriconazole pourrait avoir précipité le phénomène d’abord, malgré un large spectre antifongique incluant Candida, Aspergillus, Scedosporium En raison de cette résistance, les zygomycètes finiront par apparaître comme une cause d’infection fongique chez les patients fortement immunodéprimés traités par le voriconazole. Deuxièmement, nos patients ont reçu du voriconazole en continu pendant plusieurs semaines avant le diagnostic. de zygomycose Il est à noter qu’aucune preuve de zygomycose n’a été observée avant l’introduction du traitement par le voriconazole dans notre unité, à partir d’octobre. De plus, à ce jour, la zygomycose n’a été observée que chez les patients ayant reçu une prophylaxie antifongique. voriconazole Aussi, dans, les foyers de z Des cas d’ygomycose ont été signalés chez des receveurs de greffe de cellules souches recevant soit du voriconazole soit du voriconazole en association avec la caspofungine , en prophylaxie , ou en traitement Enfin, Mattner et al ont récemment rapporté un cas mortel d’infection pulmonaire à Absidia corymbifera Notre rapport suggère qu’une utilisation prolongée du voriconazole dans un service d’onco-hématologie ou dans un environnement similaire peut exposer des patients gravement immunodéprimés, en particulier ceux traités avec des médicaments immunosuppresseurs pour des affections aiguës et chroniques. réaction du greffon contre l’hôte, au risque de zygomycose et à l’émergence concomitante d’une infection disséminée L’administration prophylactique du voriconazole et la sévérité de l’immunosuppression semblent favoriser ce phénomène nocturne. En effet, une exposition prolongée et prolongée au voriconazole modifie indubitablement la nature du plaisir Ces changements spectaculaires fourniraient un «espace vide» pour une nouvelle colonisation par des zygomycètes naturellement résistants au voriconazole. Une immunosuppression sévère empêcherait par la suite une réponse immunitaire efficace qui permettrait d’éliminer le voriconazole et de réduire le nombre de champignons dans les intestins. Les zygomycètes résistants facilitent ainsi le développement de la forme disséminée de l’infection qui est presque toujours fatale Comme discuté récemment par Kauffman , il y a maintenant des preuves accumulées que la prophylaxie au voriconazole peut offrir l’opportunité d’une «nouvelle vie» aux zygomycètes chez les immunodéprimés. Les médecins doivent être conscients que la zygomycose est une étiologie possible des infections percutantes après la prophylaxie au voriconazole afin qu’ils puissent commencer la thérapie antifongique appropriée lorsque ces infections surviennent. En outre, à la lumière de l’efficacité significative du voriconazole dans le traitement primaire des infections invasives. gillose, la question du bénéfice potentiel de l’utilisation prophylactique du voriconazole doit être abordée plus avant dans les essais prospectifs

Remerciements

Nous tenons à remercier Cecilia A Lira pour son aide éditoriale dans la préparation de ce manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit