Le clinicien en chef se lèvera-t-il?

La médecine n’est pas une science pure et les médecins sont humains. Bien que les erreurs individuelles soient inévitables et peuvent même être éclairantes, la complaisance reste inacceptable.Les systèmes de soins de santé doivent minimiser les erreurs et exiger une approche fondée sur des preuves comme notre approche de la prescription (et avec un impact au moins équivalent). Dans le cas où je décris ici le “ uncontroversial ” les progrès dans le travail multidisciplinaire de l’équipe de cancérologie ont miné, paradoxalement, le rôle traditionnel du clinicien en chef, permettant au patient de causer des dommages évitables sans susciter d’inquiétude. Une femme âgée totalement indépendante a présenté une toxicité au lithium au début de l’année dernière. La dépression était sa seule maladie récente. Elle a été libérée après que sa dose de lithium a été réduite, sans évaluation spécifique ou suivi pour l’affaiblissement rénal léger (sa concentration de créatinine était 180 μ mol / l) .Elle a présenté encore deux mois plus tard avec une boule de 5 cm dans son sein . Un examen ambulatoire suivi dans les deux semaines. Par la suite, une malignité mammaire a été confirmée, et elle a subi une intervention chirurgicale dans les six semaines. Bien que les tests des récepteurs d’œstrogènes aient été positifs, les caractéristiques étaient moins favorables: grade intermédiaire, atteinte ganglionnaire lourde et suspicion de maladie résiduelle. Le traitement par le tamoxifène a été commencé, mais l’examen oncologique a écarté le besoin d’achever la mise en scène (pour exclure les métastases) ou de fournir une chimiothérapie adjuvante. Sa hausse de la concentration en créatinine n’a pas été prise en compte. Les soins hospitaliers ont été répartis sur trois sites, dispensés par six équipes. Au cours des sept semaines d’anémie, elle a été orientée vers la clinique colorectale sous les deux. règle de référence de la semaine pour l’anémie de cause inconnue. Les investigations ultérieures ont exclu le carcinome de l’intestin, mais sa concentration accrue en créatinine de 303% mol / l a été de nouveau ignorée. Neuf mois après la présentation initiale, son insuffisance rénale progressive a conduit à son admission à l’hôpital. Les investigations ont montré une masse pelvienne entraînant une hydronéphrose bilatérale avec uropathie obstructive (créatinine 524 μ mol / l). Elle a subi des urostomies bilatérales. Une primaire ovarienne était alors présumée, précipitant le renvoi à l’équipe de gynécologie, bien qu’elle soit restée sous la garde des urologues. Aucun suivi gynécologique n’a été prévu une fois le carcinome de l’ovaire exclu. “ Leur ” résultat de la biopsie n’était pas à la main trois semaines plus tard. Aucun diagnostic ou plan n’a été fait. Un plomb médical n’était pas clair. Les résultats histologiques, une fois consultés, ont confirmé le cancer du sein métastatique dans le bassin. Malheureusement, des dommages évitables ont déjà eu lieu. La manipulation de l’hormone de deuxième intention aurait pu être tentée plus tôt. Sa dysfonction rénale persistante limitait les options de chimiothérapie et de contrôle des symptômes. En effet, elle a continué à décliner et est décédée peu de temps après, avec le temps nécessaire pour régler les problèmes de fin de vie inutilement raccourcis. Les insuffisances de l’évaluation et la mauvaise continuité des soins n’ont pas été vérifiées. De façon inquiétante, c’était le système de plus en plus conçu pour les techniciens médicaux plutôt que pour les professionnels qui semblait être responsable. La culture de la case à cocher présidant a permis et même favorisé une évaluation sous-optimale. Toutes les équipes peuvent identifier qu’elles ont fait ce qu’on leur a demandé de faire au sein de leur équipe multidisciplinaire spécialisée (mais, malheureusement, elles n’ont fait que ce qui était requis). Les attentes du patient aux urgences étaient inférieures à quatre heures; les trois renvois ont été rencontrés sous la règle des deux semaines; et son opération était opportune. Mais il est clair qu’une telle description potentiellement lucrative flatterait les soins effectivement prodigués et sous-estimerait les ressources gaspillées. Les préjugés contre les mesures quantitatives (qui sont utilisées pour se prémunir contre les litiges) peuvent négliger la qualité des soins. Nous devons revitaliser le rôle du clinicien principal. Une appropriation plus claire des patients devrait minimiser les oublis générés par des équipes toujours plus nombreuses et devrait améliorer la continuité des soins. Une responsabilité explicite pour une évaluation continue et approfondie devrait empêcher tout le monde de se retirer derrière des attributions de spécialistes. Certes, le transfert nécessaire au sein et entre les équipes peut ne pas être facile. Avec notre patient, les soins hospitaliers ont été répartis sur trois sites, fournis par six équipes et par de nombreux membres de chaque équipe, alors que les informations transmises à son médecin généraliste étaient inégales. En outre, les administrateurs ont coordonné ses renvois de règles de deux semaines sans liaison avec le clinicien concerné; C’est discutable, peu importe comment pratique. Initiatives au sein de l’hôpital “ la nuit ” et “ moderniser les carrières médicales ” peut aider à répondre à ces préoccupations. Est-ce optimiste? Le temps nous le dira … tant que nous considérons nos systèmes de façon aussi critique que nos traitements.