Le nombre croissant de patients âgés atteints d’une maladie rénale

“ Mes reins vont-ils s’user avant moi? ” est une question valide pour les patients âgés souffrant d’hypertension et une augmentation de la concentration sérique de créatinine. L’ampleur du problème est illustrée par une étude réalisée dans un centre de soins de santé primaires londoniens.1 Dans le groupe d’âge de 50 à 75 ans, la prévalence de l’insuffisance rénale (créatininémie supérieure à 120 μ mol / l) était de 6,1% chez les patients connus pour être hypertendus, 12,6% chez les patients atteints de diabète et 16,9% chez ceux ayant les deux1. Un grand nombre de ces patients progresseront vers l’insuffisance rénale terminale. Parmi le million de patients qui ont besoin d’une dialyse chronique dans le monde, plus de la moitié ont plus de 65 ans, tout comme environ 10% des patients en attente de transplantation de cadavres. (www.uktransplant.org.uk) Le rapport du registre rénal du Royaume-Uni pour 2002 indique que le taux d’acceptation pour la dialyse chez les patients de plus de 65 ans approche 300 patients pour 1 000 000 de population, contre 72 pour 1 000 000 chez les 18-64 ans.2 Beaucoup de ces patients vont progresser vers l’insuffisance rénale en phase terminale. Parmi le million de patients nécessitant une dialyse chronique dans le monde, plus de la moitié ont plus de 65 ans, tout comme environ 10% des patients en attente d’une greffe de cadavre.2 Le rapport de registre rénal pour le Royaume-Uni pour 2002 indique le taux d’acceptation pour dialyse plus de 65 ans approchent 300 patients pour 1 000 000 de population, contre 72 pour 1 000 000 chez les 18-64 ans. Le cadre du service national pour les personnes âgées a récemment été publié et le cadre national des services pour les services rénaux est attendu. Il devient de plus en plus clair que pour de nombreux patients, les thèmes et les normes de ces deux cadres s’appliqueront.Les géants de la gériatrie, l’immobilité, l’instabilité, l’incontinence, la déficience intellectuelle et l’addenda de maladie iatrogène, sont des défis auxquels peuvent être confrontés certains patients plus âgés. Chez les patients en insuffisance rénale terminale, ces difficultés auront des conséquences sur le choix du remplacement rénal, la tolérance au traitement et la qualité de vie. Le problème de l’instabilité et les chutes subséquentes potentielles peuvent en être une illustration. Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les personnes âgées atteintes d’insuffisance rénale pourraient être plus vulnérables que celles qui n’en ont pas. La mobilité réduite due à la myopathie de l’insuffisance en vitamine D4 et à l’arthropathie à 2 microglobulines pourrait affecter la stabilité posturale et potentiellement augmenter le risque de chute. Le diabète est la principale maladie rénale chez jusqu’à 20% des patients de plus de 65 ans 2, et la neuropathie sensorielle liée au diabète, la neuropathie autonome et la déficience visuelle peuvent compromettre la stabilité posturale. De plus, la charge cardiovasculaire est importante dans la population dialysée: 80% des patients dialysés présentent une anomalie du ventricule gauche souvent exacerbée par des facteurs tels qu’une calcification vasculaire étendue, une anémie, une surcharge liquidienne et une fibrose myocardique. Ces facteurs peuvent augmenter la susceptibilité à l’hypotension orthostatique pendant et entre deux séances de dialyse, ce qui pourrait contribuer aux chutes. La polypharmacie et la dépression, toutes deux prévalentes chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale5, sont des facteurs de risque connus de chutes.Ces facteurs et d’autres qui affectent la stabilité posturale surviennent dans un contexte d’ostéodystrophie rénale évolutive et de facteurs de risque d’ostéoporose.6,7 Cela peut expliquer les statistiques alarmantes, qui impliquent que, comparés aux témoins appariés selon l’âge, la race et le sexe, les patients l’insuffisance rénale terminale a un risque relatif accru de fracture de la hanche de 4,4, et la mortalité qui en résulte à un an est deux fois et demie supérieure.8 Dans les années 1970 et 1980, les patients plus âgés n’étaient pas systématiquement dialysés. Cette pratique âgiste était en partie une question de ressources, mais peut-être aussi fondée sur la fausse présomption selon laquelle les patients plus âgés ne bénéficieraient pas d’un remplacement rénal. Il est maintenant clair que l’âge seul ne devrait pas être une contre-indication à la dialyse et que de bons résultats peuvent être obtenus.9,10 Il est de la responsabilité des néphrologues de communiquer cela afin que les services rénaux ne soient pas rationnés en fonction de l’âge. Les patients plus âgés qui optent pour la dialyse peuvent ensuite recevoir ce traitement électivement après conseil et optimisation de leurs syndromes urémiques ou de toute comorbidité. Bien que le remplacement rénal fasse maintenant partie de notre paysage médical, il reste une intervention tertiaire agressive qui peut remettre en question les priorités et attitudes des patients. les patients plus âgés en particulier. La dialyse comporte également des risques, et chez certains patients, elle raccourcira la vie. Certaines comorbidités avancées ou instables affecteront négativement le pronostic, ce qui nécessite des explications claires pour le patient et sa famille. La préférence du patient et sa qualité de vie sont des questions centrales. Lorsque la dialyse n’est pas considérée comme appropriée, le néphrologue doit continuer à jouer un rôle actif dans le ralentissement de la progression de l’insuffisance rénale, notamment en contrôlant la tension artérielle, en traitant l’anémie et en contrôlant les symptômes urémiques. Dans ce cas, il est particulièrement important que le néphrologue travaille avec des gériatres, des médecins généralistes et, le cas échéant, des services spécialisés de soins palliatifs rénaux pour optimiser les traitements médicaux, gérer les symptômes et maintenir le bien-être et l’indépendance fonctionnelle chaque fois que possible. les gens mettent l’accent sur les soins centrés sur la personne fournis par le personnel qui possède les compétences nécessaires pour répondre aux besoins de leurs patients, et c’est une obligation pour tout professionnel de la santé qui prodigue des soins aux patients plus âgés. Le défi consiste à développer des modèles de soins intégrant la néphrologie et la médecine gériatrique. Des unités spécialisées en néphrologie gériatrique ont été préconisées comme une voie à suivre 11, mais dans cette spécialité relativement petite, ces approches conflictuelles peuvent être contre-productives. Nous croyons qu’il serait plus avantageux d’intégrer l’expertise du néphrologue aux compétences de ceux qui sont formés aux soins des personnes âgées. Les programmes de formation en néphrologie doivent refléter l’évolution démographique des patients atteints de maladie rénale. Les stagiaires en néphrologie devraient perfectionner leurs compétences avec une connaissance pratique de la médecine gériatrique, y compris des considérations fonctionnelles, psychologiques et sociales, et incorporer le “ l’évaluation gériatrique complète ” approche pratiquée par les gériatres. Aux États-Unis, le comité du directeur du programme de formation rénale a déjà collaboré avec l’American Geriatrics Society pour examiner un programme de base approprié et a discuté du potentiel de bourses en médecine néphrologique-gériatrique.12 Le groupe en expansion rapide de néphrologues âgés reflète l’évolution récente des soins médicaux et offre l’opportunité d’établir des liens entre la néphrologie et la médecine gériatrique. Adopter ces changements avec une attitude positive et prospective ouvrira un nouveau champ de pratique clinique gratifiant et de nombreuses opportunités de recherche. En fin de compte, cela ne peut qu’améliorer les services que nous offrons à nos patients.