L’ingestion non reconnue d’oocystes de Toxoplasma gondii conduit à la toxoplasmose congénitale et provoque des épidémies en Amérique du Nord

Voir le commentaire éditorial de Linn, pages – Contexte La toxoplasmose congénitale se présente comme une maladie grave et mortelle en Amérique du Nord Si les mères de nourrissons atteints de toxoplasmose congénitale pouvaient être identifiées par des risques, cela constituerait un soutien important pour éduquer les femmes enceintes sur les risques, À l’inverse, si tous les risques ne sont pas identifiables, des risques indétectables sont suggérés Un nouveau test de détection d’anticorps contre les sporozoïtes a démontré que les oocystes étaient la source prédominante d’infection à Toxoplasma gondii dans les épidémies nord-américaines et chez les mères d’enfants. NCCCTS Ce nouveau test a permis de déterminer si les facteurs de risque ou les caractéristiques démographiques pouvaient identifier les mères infectées par des oocystes. Méthodes Les mères infectées et leurs nourrissons congénitalement infectés ont été évalués, y compris des entretiens en personne sur les risques et l’évaluation de la périnatalité. Les pourcentages de sérums prélevés chez 59% des mères de nourrissons congénital infectés par le NCCCTS ont été infectés par des oocystes. Seul un pourcentage de ces mères a identifié des facteurs de risque significatifs pour l’acquisition des sporozoïtes. Les caractéristiques démographiques n’identifient pas les infections oocystiques Ainsi, bien que les programmes d’éducation décrivant les mesures d’hygiène puissent être bénéfiques, ils ne suffiront pas à prévenir les souffrances et les conséquences économiques associée à la toxoplasmose congénitale Seul un vaccin ou la mise en œuvre de tests sérologiques systématiques chez la femme enceinte et le nouveau-né, suivis d’un traitement, préviendra la plupart des toxoplasmoses congénitales en Amérique du Nord

Si les mères de nourrissons atteints de toxoplasmose congénitale pouvaient identifier de manière fiable l’exposition à Toxoplasma gondii, elles seraient fortement en faveur de l’élimination de cette maladie en sensibilisant les femmes enceintes aux facteurs de risque. Un auteur KB a mené des entrevues en personne d’une cohorte de mères nord-américaines de nourrissons atteints de toxoplasmose congénitale au sujet de facteurs de risque reconnus Des échantillons sériques de ces mères ont été obtenus pendant la période périnatale lorsque leurs bébés infectés congénitalement NCCCTS Récemment, ces échantillons de sérum ont été testés avec un nouveau test pour déterminer si des anticorps dirigés contre la forme sporozoïte de T gondii étaient présents. Les anticorps dirigés contre les sporozoïtes ne sont présents que lorsque les humains ou d’autres animaux ont été infec Les anticorps contre les sporozoïtes ne sont pas présents lorsque l’hôte est infecté par des bradyzoïtes dans les kystes tissulaires Les tissus sont infectieux lorsqu’ils sont consommés dans la viande insuffisamment cuite Nous avons récemment trouvé, en testant des échantillons de sérum pour cet anticorps à un protéine sporozoïte-kDa, qu’une infection oocyste est également survenue chez des personnes dans des épidémies nord-américaines, à Atlanta, dans un laboratoire de recherche, dans une famille Amish aux États-Unis et à Victoria au Canada Ici, nous corrélons la présence de cet anticorps sérique aux sporozoïtes avec la reconnaissance par la mère des facteurs de risque d’acquisition de T gondii, soit à partir de matériaux contaminés par des oocystes ou des bradyzoïtes au cours des mois précédant l’accouchement, , ou présence et manifestations de maladie clinique chez la mère et l’enfant après l’accouchement

Méthodes

Mères de l’étude nationale collaborative sur la toxoplasmose congénitale de Chicago

Soixante-seize mères infectées par le NCCCTS qui ont transmis T gondii à leurs fœtus in utero ont fourni des échantillons de sérum à tester près du moment où leur enfant infecté est né entre et Ces mères ont été décrites dans d’autres publications du NCCCTS, y compris les Amish et Victoria, Canada, mères [,,, -] Notre étude a été menée selon les normes éthiques pour l’expérimentation humaine établies dans la Déclaration d’Helsinki, avec l’approbation préalable du Conseil d’examen institutionnel de l’Université de Chicago et conformément à la Santé Règlements de la Loi sur la transférabilité et la responsabilité en matière d’assurance Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants adultes et des parents ou des tuteurs légaux des mineurs

Questions posées sur les facteurs de risque

En plus de fournir des échantillons sériques pour les tests sérologiques, les mères ont été interrogées sur leur exposition possible aux véhicules courants de transmission de T gondii, en particulier les chats, le sol contaminé par des oocystes et la viande non cuite au bon un chat avait nettoyé la litière d’un chat, avait jardiné, était entré en contact avec un bac à sable, ou avait eu des contacts étroits et prolongés pendant de longues heures avec un nouveau chaton. Par exemple, sa mère gardait son nouveau chat au lit la nuit. L’interviewer a classé le type d’exposition aux chats pour chaque mère. Le nettoyage d’une litière, le jardinage, l’entrée en contact avec un bac à sable, ou le contact étroit et prolongé avec un chaton ont été définis comme des facteurs de risque significatifs. La possession d’un chat d’intérieur nourri avec de la nourriture sèche ou en conserve est considérée comme un facteur de risque associé au chat, mais pas nécessairement celui qui présente un risque important d’exposition aux oocystes pour le propriétaire du chat. d) ont-ils préparé ou consommé de la viande crue ou insuffisamment cuite ou d’autres aliments pouvant abriter le parasite, tels que des œufs crus ou des produits laitiers non pasteurisés? Des détails sur le type et la fréquence de l’exposition et sur la survenue pendant la grossesse ont aussi été enregistrées des informations démographiques telles que l’âge de la mère, le lieu de résidence, la race / l’ethnie, la méthode de paiement des soins, et la nature de la maladie, de la fièvre, des sueurs nocturnes, des maux de tête ou des lymphadénopathies. variables nécessaires pour calculer l’indice Hollingshead de la famille une mesure du statut socio-économique ont été obtenus

Évaluation de la mère et de l’enfant

Les limites socioéconomiques ont été contournées en offrant des voyages et des accommodements gratuits à tous les patients participant à l’étude. Les antécédents médicaux et les examens neuroradiologiques de chaque patient ont été revus chez les enfants et les adultes. ophtalmologie pédiatrique, audiologie et neuroradiologie Des tests hématologiques en laboratoire, y compris la numération globulaire complète, la numération leucocytaire différentielle et la numération plaquettaire ont également été effectués. Les évaluations ont été réalisées à des âges prédéterminés: naissance et,,,, et années

Toxoplasma gondii Test sérologique de la mère et de l’enfant

Toxoplasma gondii GAssays d’immunoglobulines

Le test d’agglutination directe Biomérieux a été utilisé pour mesurer les IgG de l’immunoglobuline G dans les échantillons de sérum des femmes enceintes Amish. Le test de colorant Sabin-Feldman a été utilisé pour mesurer les IgG dans tous les autres échantillons testés. Les parasites incubés avec du sérum normal deviennent enflés et se colorent en bleu lorsque du bleu de méthylène est ajouté. L’exposition au sérum contenant des anticorps entraîne la formation de parasites minces et déformés non colorés lorsque le colorant est ajouté en raison de la lyse des organismes secondaire à l’activation du complément.

Essais d’immunoglobulines spécifiques à Toxoplasma gondii

L’immunoglobuline M IgM ELISA a été utilisée pour tester les échantillons sériques des mères dans le NCCCTS. L’ELISA IgM a été utilisé et, à partir du mois d’avril, le test IgM Immunosorbent Agglutination Assay a été utilisé pour tester les nouveau-nés. échantillons de sérum pour les anticorps IgM spécifiques de T gondii chez les nourrissons de notre cohorte de patients L’IgAG IgAG est plus sensible que l’IgM ELISA pour la détection des anticorps IgM spécifiques de T gondii chez l’enfant Tests sérologiques chez les Atlanta épidémie a été réalisée comme décrit ailleurs

Autres tests sérologiques spécifiques à T gondii

Au cours des dernières années de l’étude, des immunoglobulines IgA ELISA ont été réalisées pour les mères NCCCTS et leurs enfants De plus, des tests d’agglutination différentielle ont été réalisés chez les femmes enceintes dans le NCCCTS, et des tests d’avidité

Détermination de la présence d’anticorps à des sporozoïtes

Ce test a été réalisé comme décrit ailleurs

Méthodes statistiques

Les corrélations entre la présence d’anticorps sériques de la protéine sporozoïte-kDa et les caractéristiques démographiques, les facteurs de risque perçus et les résultats cliniques ont été examinées en utilisant le test exact de Fisher pour les variables catégoriques et le test de Wilcoxon pour les variables continues ou ordinales. la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives des facteurs de risque perçus ont été calculées en considérant la présence d’anticorps sériques comme l’étalon-or, ou véritable indicateur d’exposition aux oocystes. Les intervalles de confiance exacts pour les proportions étaient basés sur la distribution binomiale. en utilisant le logiciel Stata, version StataCorp

RÉSULTATS

Taux élevé d’exposition aux oocystes dans les mères de l’étude nationale collaborative de la toxoplasmose congénitale basée à Chicago

Soixante-dix-huit pour cent des mères NCCCTS testées, y compris les mères qui faisaient partie d’une épidémie à Victoria, au Canada, et la mère dans une famille Amish, ont été infectés par des sporozoïtes

Manque de corrélation de l’année de naissance ou de la période de l’année avec l’exposition aux oocystes

Aucune des deux années Figure ni mois de l’année La date de naissance du nourrisson était clairement associée à l’exposition aux oocystes

Caractéristiques démographiques et exposition aux oocystes

Le statut socioéconomique, l’âge, la race blanche par rapport aux autres et la taille des villes classées comme rurales, urbaines ou suburbaines ne différencient pas ceux qui ont ou n’ont pas eu d’anticorps contre les sporozoïtes Les femmes exposées aux sporozoïtes proviennent de tous les États-Unis.

Tableau Corrélation entre l’anticorps et les sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel et les caractéristiques démographiques maternelles Facteur démographique Total N = Positif n = Négatif n = P Valeur Sc de SES; n =; n =; Agea; ; ; Taille de la ville d’origine b Banlieue rurale Urbaine Caucaseb Facteur démographique Total N = Positif n = Négatif n = P valeur de SES scorée; n =; n =; Agea; ; ; Taille de la ville d’origineb Suburban rural Urbain Caucasienb Abréviation: SES, statuts socio-économiquesaNumbers est l’écart-type moyen; medianbNumbers sont des pourcentagesView Large

Figure Vue largeDownload slideDistribution des mères avec et sans anticorps contre les sporozoïtes chaque année, -Figure View largeDownload slideDistribution des mères avec et sans anticorps contre les sporozoïtes chaque année, –

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Absence de corrélation entre la présence d’anticorps aux sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel et le mois de naissance de l’enfantFigure Voir grandDownload slideL’absence de corrélation entre la présence d’anticorps aux sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel et le mois de naissance de l’enfant

Figure Vue largeDownload slideLack de corrélation des anticorps contre les sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel avec la ville d’origine et la taille de la ville natale Les mères ayant des anticorps sériques contre les sporozoïtes et les kystes sont distribuées dans les régions rurales, urbaines et suburbaines des États-Unis. sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel avec localisation de la ville et taille de la ville natale Les mères ayant des anticorps sériques contre les sporozoïtes et les kystes sont réparties dans les régions rurales, urbaines et suburbaines des États-Unis.

Sensibilité et spécificité des facteurs de risque dans l’identification des mères infectées par des oocystes

Bien que certaines personnes aient été exposées à un chat et à une exposition probable d’oocystes, par exemple, une mère qui avait emménagé dans une maison où des douzaines de chats avaient utilisé le sous-sol pour déféquer et la mère avait nettoyé ce sous-sol pendant la grossesse. En outre, aucune des mères exposées durant l’épidémie de Victoria transmise par l’eau n’a reconnu l’exposition des chats. Deux de ces mères ont déclaré avoir été exposées à de la viande qui n’était pas bien cuite. -done Il est intéressant que les échantillons de sérum des mères des enfants NCCCTS qui étaient dans cette épidémie aient des anticorps contre les sporozoïtes, bien que plusieurs ne puissent identifier qu’une exposition aux viandes rares Il n’y a pas de données publiées sur l’exposition aux autres oocystes , les échantillons de sérum d’autres personnes dans cette épidémie n’ont pas été testés en utilisant notre test de sporozoïtes

Tableau Corrélation des anticorps aux sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel et reconnaissance de l’exposition à la viande non cuite par rapport aux matériaux contaminés par les oocystes des chats Globalement N = Positif n = Négatif n = P Valeur au moins n = N négatif N = P Facteur de risque cat au moins significatif, b N’importe quel facteur de risque aNombres sont des pourcentagesbL’exposition significative au chat est définie dans Méthodes comme nettoyer une litière pour chat, jardiner, entrer en contact avec un bac à sable, ou contact étroit et prolongé avec Un chaton Posséder un chat d’intérieur nourri avec de la nourriture sèche ou en conserve est considéré comme un facteur de risque associé aux chats, mais pas nécessairement à un risque important d’exposition aux oocystes pour le propriétaire du chat.

Spécificités des tableaux, sensibilités et valeurs prédictives négatives et positives de l’attribution du risque d’exposition basé sur les mères d’enfants gravement infectés inscrits à l’étude nationale collaborative de toxoplasmose congénitale de Chicago Spécificité% IC Sensibilité% IC% NPVc% PPVd% CI Facteur de risque cat au moins – – – – / / / / Au moins un facteur de risque significatif pour le chat – – – – / / / / Spécificité% CI Sensibilité% CI% NPVc CI% PPVd% CI Facteur de risque au moins cat – – – – / / / / Au moins significatif cat risk factorore – – – – / / / / Abréviations: IC, intervalle de confiance; NPV, valeur prédictive négative; PPV, valeur prédictive positiveSpécificité indique le pourcentage d’individus négatifs pour l’anticorps sporozoïte qui n’a identifié aucun facteur de risque cat bLa sensibilité est le pourcentage de personnes positives pour l’anticorps qui ont identifié au moins le facteur de risque cat.VNPV est le pourcentage de personnes n’identifiant aucun facteur de risque négatif pour l’anticorps contre le sporozoïte-kDa, protéindPPV est le pourcentage de personnes qui identifient un facteur de risque positif pour l’anticorps contre la protéine du sporozoïte.L’exposition significative au chat est définie dans les méthodes suivantes: nettoyage d’une litière, jardinage, contact avec un bac à sable ou contact rapproché et durable avec un chaton Posséder un chat d’intérieur nourri avec de la nourriture sèche ou en conserve est considéré comme un facteur de risque associé aux chats, mais pas nécessairement à un risque important d’exposition aux oocystes pour le propriétaire du chat.

Maladie maternelle et exposition aux oocystes

La présence de symptômes spécifiques ou le nombre total de symptômes ne sont pas significativement corrélés avec l’acquisition d’oocystes par les mères Figure

Figure Vue largeTéléchargement Diapositive de corrélation de l’anticorps aux sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel avec présence de maladies maternelles Les symptômes des mères incluent: lymphadénopathie, fièvre, sueurs nocturnes, maux de tête et syndrome grippal.Figure View largeTélécharger la diapositiveCorrection de l’anticorps contre les sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel avec présence de maladie maternelle Les symptômes des mères comprennent une lymphadénopathie, de la fièvre, des sueurs nocturnes, des maux de tête et une maladie pseudo-grippale.

Gravité de la maladie chez le nourrisson et exposition à l’oocyste

Ni la sévérité de la maladie chez le nourrisson ni la présence d’hydrocéphalie n’étaient en corrélation significative avec la présence d’anticorps sériques maternels contre les sporozoïtes.

Figure Vue largeDownload slideLack de corrélation de l’anticorps aux sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel et les manifestations de l’infection chez le nouveau-né aSevere maladie est définie dans les références Figure Voir grandDownload slideLack de corrélation d’anticorps aux sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel et les manifestations d’infection dans le la maladie du nouveau-né aSevere est définie dans les références

Tests sérologiques maternels et infantiles

L’importance des tests sérologiques pour les IgG, IgM et IgA spécifiques de Tgondii chez les mères et les nourrissons n’a pas été significativement corrélée avec l’exposition aux oocystes. Le titre parasitaire fixé par acétone dans le test d’agglutination différentielle était plus élevé dans les échantillons sériques protéine de sporozoïte kDa P =; Table

Tableau Corrélation de la présence d’anticorps aux sporozoïtes dans les échantillons de sérum maternel et schéma de la réponse des anticorps à Toxoplasma gondii chez la mère et / ou l’enfant à la naissance du test d’anticorps chez l’enfant N = Positif n = Négatif n = P valeur IgA ELISAa Mère n =; ; ; Enfant n =; ; ; IgM ELISAa mère n =; ; ; Enfant n =; ; ; IgG DTa Mère n =; ; ; Enfant n =; ; ; IgM ISAGAa Enfant n =; ; ; ACa n =; ; ; HSa n =; ; ; Essai d’anticorps Global N = Positif n = Négatif n = P IgA ELISAa Mère n =; ; ; Enfant n =; ; ; IgM ELISAa mère n =; ; ; Enfant n =; ; ; IgG DTa Mère n =; ; ; Enfant n =; ; ; IgM ISAGAa Enfant n =; ; ; ACa n =; ; ; HSa n =; ; ; Abréviations: AC, résultats avec antigène fixé à l’acétone; DT, test de coloration de Sabin-Feldman; ELISA, dosage immuno-enzymatique; HS, résultats avec un antigène fixé au formol; IgA, immunoglobuline A; IgG, immunoglobuline G; IgM, immunoglobuline M; ISAGA, Immunoglobuline-M immunosorbent agglutination assayaNumbers sont moyennes SD; medianView Large

DISCUSSION

l’infection par cette voie Bien qu’il soit bénéfique pour les médecins de conseiller aux femmes enceintes d’éviter l’exposition aux excréments de chat, toutes les expositions ne proviennent pas de sources reconnues; Ainsi, bien que l’éducation puisse aider à prévenir certains cas de toxoplasmose, elle ne suffira pas à prévenir une proportion substantielle de ces infections, car l’acquisition peut être non détectée et les facteurs de risque reconnus sont souvent absents car l’infection à T gondii États est diagnostiqué sans un programme de dépistage sérologique systématique, gestationnel, il présente une maladie grave chez le nourrisson Il existe des manifestations cliniques importantes détectées dans la période néonatale qui conduisent à un diagnostic La voie d’acquisition chez la mère n’a pas corrélé avec la gravité des symptômes chez le nourrisson Cela n’a guère varié durant les dernières décennies. E Holfels, M Mets, P Latkany, W Mieler, D Patel, P Meier, données non publiées L’acquisition des oocystes, comme démontré par la présence d’anticorps contre les sporozoïtes, n’a pas non plus changé Il peut y avoir des différences dans les autres pays ou des différences régionales aux États-Unis qui ne sont pas reflétées dans notre cohorte. L’incidence dans différentes populations peut varier considérablement, comme le montrent les données de l’Enquête nationale sur la santé et la nutrition. Un autre exemple est que ce test a permis de déterminer qu’environ% des femmes enceintes présentant une toxoplasmose acquise aiguë pendant la gestation au Chili avaient des anticorps dirigés contre les sporozoïtes , contrairement à d’autres régions du pays. Un autre exemple d’incidence différente dans différentes régions géographiques ou populations aux États-Unis est évident dans une communauté Amish de Lancaster, en Pennsylvanie. Un échantillon de sérum d’un enfant Amish du NCCCTS dont la mère avait des anticorps dirigés contre des oocystes a été testé. En outre, des échantillons de sérum de la mère et des frères et soeurs de l’enfant Tout le monde sauf le nourrisson congénital infecté et son frère ont été fortement infectés et avaient des anticorps contre les oocystes. Par souci d’autres femmes enceintes et leurs enfants dans la communauté de Lancaster Amish, les femmes enceintes de cette communauté ont fourni des échantillons sériques pour les tests T gondii IgG Cinquante-neuf de ces femmes étaient séropositives%, et les femmes% séronégatives T gondii IgG Une des séropositives IgG avait un anticorps IgM à faible titre Les échantillons sériques des femmes de la communauté Amish ont été testés plus tard pour les anticorps contre les sporozoïtes Les échantillons de sérum Les femmes séronégatives à IgG T gondii et séronégatives aux IgM ont été considérées comme des personnes chroniquement infectées pour le développement du test Aucune de ces femmes n’avait d’anticorps contre la protéine sporozoïte, et seulement anticorps IgM spécifiques de gondii, indiquant que leur infection était à distance dans le temps Autres séronégatifs et séropositifs chroniquement infectés Des contrôles positifs ont également été décrits dans Hill et al Des lésions sévères peuvent survenir chez des patients immunodéprimés ou chez des fœtus infectés en début de grossesse, soulignant le rôle clé des facteurs hôtes dans la pathogénicité de T gondii. Cependant, les données suggèrent que d’autres facteurs jouent également Par exemple, l’incidence et la gravité plus élevées de la toxoplasmose oculaire dans les régions tropicales d’Amérique du Sud et d’Afrique, par rapport aux régions non tropicales d’Europe et d’Amérique du Nord, peuvent être associées à l’infection par des oocystes plutôt qu’à des kystes tissulaires. Les nouveaux tests de détection des anticorps dirigés contre les sporozoïtes contenus dans les oocystes décrits ici seront importants dans le domaine de la toxoplasmose car ils permettent de mieux connaître l’épidémiologie de la toxoplasmose. toxoplasmose en identifiant la source de l’infection kystes vs oocystes Il peut La prédominance de l’acquisition maternelle des oocystes et le manque de reconnaissance de l’exposition aux oocystes indiquent que la contamination de l’environnement par les oocystes contribue de manière substantielle à l’acquisition de T oocystes. gondii et maladie consécutive en Amérique du Nord Non seulement les facteurs de risque communément associés à l’acquisition de T gondii sont souvent méconnus par les personnes infectées, mais notre analyse indique que le statut socioéconomique, les présentations cliniques maternelles et l’ethnicité ne sont pas des prédicteurs fiables de l’acquisition des oocystes T gondii. , seul le dépistage systématique des femmes enceintes et / ou d’un vaccin peut prévenir la maladie fœtale causée par l’acquisition de T gondii pendant la gestation par des femmes en Amérique du Nord

Remarques

Remerciements

Nous remercions les familles qui ont généreusement travaillé avec nous dans cette étude; Joseph McCammon pour son aide avec ce manuscrit; J S Remington et l’Institut de recherche de Palo Alto et l’Université de Stanford à Palo Alto, en Californie, pour effectuer les tests sérologiques utilisés pour diagnostiquer les patients NCCCTS et les mères Amish; Michael Kirisits et Douglas Mack pour le traitement des échantillons; Frank Jagdis, Andrew Burnett, Patrick McLeod, Marianna Wilson, Holmes Morton et Donna Robinson pour l’orientation, l’identification et l’évaluation des patients; et C-Loss et C Munoz-Zanzi pour le développement du test de sporozoïtes

Aide financière

Ce travail a été soutenu par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses RAI à R M; la Fondation pour la recherche sur la prévention de la cécité, la Fondation Stanley et l’Institut de recherche médicale R-à-R M, le Département de l’agriculture des États-Unis, ARS à D H; et les dons des familles Blackmon, Brennan, Cornwell, Cussen, Dougiello, Jackson, Kapnick, Kiewiet, Koshland, Langel, Lipskar, Mann, Morel, Rooney-Alden, Rosenstein, Samuel et Taub. dans la conception de l’étude; la collecte, l’analyse et l’interprétation des données; la rédaction du rapport; ou la décision de soumettre le document pour publication

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués. Dianna Bardo, Delilah Burrowes, Audrey Cameron, Ellen Holfels, Paul Mack, John Marcinak, James McAuley, Marilyn Mets, Sanford Meyers, William Mieler, Dushyant Patel, Jeanne Perkins, James Rago, James Rago, Nancy Roizen, Lazlo Stein, Andrew Suth, Marie Weissbourd et Teri Hull enzyme. , Kathy Zebracki, et Caitlin Roache,