Pronostic après transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque est dans sa troisième décennie un traitement largement accepté pour l’insuffisance cardiaque avancée. Quel est son pronostic? Au début de la transplantation cardiaque, l’alternative perçue à la transplantation était la mort imminente. En 1968, au début de la transplantation cardiaque, Peter Medawar, l’éminent zoologiste et lauréat du Prix Nobel dont les travaux sur la tolérance préparaient une greffe réussie, prédit correctement: La transplantation d’organes humains sera assimilée à la pratique clinique ordinaire. . . et il n’y a pas besoin d’être philosophique à ce sujet. Cela se produira pour la raison unique et suffisante que les gens sont ainsi constitués qu’ils préfèrent être vivants que morts. ” 1 La transplantation cardiaque a une mortalité précoce élevée — 15-20 % de bénéficiaires meurent dans l’année de l’opération.2,3 Par la suite, le taux de mortalité est constante, à environ 4 % une année pour les 18 prochaines années, de sorte que 50 % des patients peuvent s’attendre à être en vie après 10 ans et 15 % après 20 ans. L’application de la transplantation cardiaque repose presque entièrement sur le jugement des médecins dans un contexte clinique non expérimental. Aucune étude comparative prospective n’a évalué son efficacité. Pour cette raison, pratiquement toutes les données pour guider le pronostic proviennent de séries de cas et de registres. Le registre de la Société internationale pour la transplantation cardiaque et pulmonaire a recueilli des données sur plus de 60 000 transplantations cardiaques effectuées dans le monde au cours des deux dernières décennies et constitue la source la plus importante de ces données.2 Les indicateurs de survie plus faible chez les transplantés cardiaques âge, venant à la chirurgie déjà sur le support cardiaque mécanique ou sur un ventilateur, et la haute résistance vasculaire pulmonaire. Une autre variable majeure, sans parallèle dans les autres formes de chirurgie implantaire, est une variation marquée de la qualité de l’implant. L’âge du donneur, le sexe, le besoin antérieur de soutien inotrope et la durée de l’ischémie du greffon ont tous un impact sur la qualité du cœur du donneur et donc sur la survie du receveur. Au moment de décider si un patient devrait être inscrit pour la transplantation ces facteurs de donneur ne peuvent pas être connus. Ainsi, un homme de 20 ans avec une cardiomyopathie dilatée, qui opte pour une transplantation espérant une vie plus longue, peut avoir moins que prévu si son nouveau cœur venait d’une donneuse de 50 ans dans un hôpital à quatre heures de là qui est traité avec inotropes.4 Prédire le pronostic avant la transplantation est difficile en raison de cette hétérogénéité des donneurs et aussi des variations dans la sélection des receveurs et des donneurs, et des interactions immunologiques uniques entre donneur et receveur. La transplantation est efficace pour soulager les symptômes de l’insuffisance cardiaque. Plus de 90 % de survivants sont dans la classe I ou II de New York Heart Association et rapportent une limitation minime de l’activité.2,3 Les survivants rapportent une bonne qualité de vie à travers la période post-transplantation, avec un déclin dans les mois précédant le décès. Cependant, ce sont des personnes heureuses d’être en vie, et d’autres bénéficiaires de la chirurgie cardiaque nous apprennent qu’elles apportent de grands ajustements à leurs attentes.5 Elles ne retrouvent jamais la santé car les effets immunologiques du cœur du donneur et l’exigence d’immunosuppression sources de maladie. Les patients doivent être surveillés régulièrement à l’hôpital et souvent réitérés à l’hôpital. À la sixième année après la transplantation, la plupart des patients sont hyperlipidémiques, environ un tiers ont une fonction rénale anormale, un tiers a une greffe de coronaropathie et un cinquième une tumeur maligne (principalement un cancer de la peau ou un lymphome). le destinataire, cependant, ont changé. Les données d’essais récents sur les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine dans l’insuffisance cardiaque avancée indiquent que jusqu’à 90 % des patients sont en vie un an après le début du traitement.6 En outre, des alternatives chirurgicales à la transplantation, telles que des dispositifs d’assistance ventriculaire implantables, sont en cours de développement. Par conséquent, alors qu’il y a 20 ans, la mort était une quasi-certitude sans greffe, et toute durée de survie après transplantation cardiaque était considérée comme un bonus, à l’heure actuelle, certains patients ont un pronostic similaire avec des traitements alternatifs. Les deux développements, qu’il a comparés au dinosaure ou au zeppelin, ont tous deux été impressionnants en leur temps, mais chacun était finalement un cul-de-sac; en termes d’évolution et de développement. Pour le dinosaure et le zeppelin c’était la fin de la route. Le progrès a pris une autre route. En sera-t-il de même pour la transplantation du cœur humain? L’activité liée à la transplantation est en déclin et devrait continuer de l’être8. Par nature, elle sera toujours plafonnée par la disponibilité limitée de donneurs appropriés.La transplantation cardiaque de donneurs humains ne peut pas augmenter suffisamment en nombre pour avoir un impact sur la perte de vie et la santé en raison de l’insuffisance cardiaque. La transplantation cardiaque offre actuellement un soulagement symptomatique sans précédent et la restauration de la qualité de vie, car seule une minorité privilégiée reçoit des greffes, la transplantation seule ne peut pas être efficace. résoudre le problème croissant de santé publique de l’insuffisance cardiaque en phase terminale. L’avenir réside probablement dans la poursuite du développement de traitements alternatifs et le temps nous dira si cela finira par éclipser la transplantation du cœur humain.