Le faible nombre de lymphocytes T CD est un facteur de risque pour les événements de maladies cardiovasculaires dans l’étude sur le VIH chez les patients externes

Contexte Les facteurs de risque cardiovasculaire, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine et les antirétroviraux ont été associés à des événements cardiovasculaires chez des patients infectés par le VIH. Nous avons étudié l’association entre un faible nombre de lymphocytes T CD et un CVD incident dans une cohorte de patients traités en ambulatoire. Nous avons étudié les patients qui étaient sous observation à partir du mois de janvier, les avons classés selon les recommandations du National Cholesterol Education Program en un score de risque cardiovasculaire annuel, et les avons observés jusqu’à la survenue d’un MCV, d’un décès et d’un dernier traitement ambulatoire. Nous avons également réalisé une étude cas-témoins imbriquée pour examiner l’association du dernier nombre de cellules CD avec des événements cardiovasculaires. Résultats chez les patients, CVD incident expérimenté événements L’incidence des maladies cardiovasculaires a augmenté régulièrement de à événements par personne-années du plus bas au plus élevé -y groupe CVR P & lt; Dans des analyses Cox multivariées ajustées pour -y CVR, nombre de cellules CD & lt; par rapport aux cellules / mm, ce qui suggère un risque attribuable de ~% Dans les analyses cas-témoins multivariées, les facteurs de risque CVD traditionnels et le dernier nombre de cellules CD & lt; cellules / mm, mais pas l’utilisation cumulative de la classe ARV ou des médicaments individuels, ont été associés à des chances plus élevées d’éprouver des événements CVDConclusion CD count & lt; cellules / mm est un facteur de risque indépendant de MCV incident, comparable au risque attribuable à plusieurs facteurs de risque de MCV traditionnels dans la cohorte de l’étude sur le VIH en consultation externe

Des études ont démontré un risque accru de maladie cardiovasculaire incident CVD chez les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine VIH infection associée à des facteurs de risque CVD traditionnels, par exemple, le tabagisme et l’hypertension, l’exposition à divers antirétroviraux, le cholestérol à lipoprotéines de haute densité Les taux de HDL-C et l’infection par le VIH ou l’état inflammatoire associé [, -] ont été observés chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde incident, comparativement aux patients qui ne l’ont pas été. Nous avons évalué les contributions des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels, de l’exposition aux antirétroviraux et de l’état immunologique et virologique au risque d’événements cardiovasculaires incidents.

Méthodes

Pour évaluer le biais potentiel de sélection, nous avons comparé les facteurs démographiques et spécifiques au VIH des patients inclus dans notre analyse avec ceux des patients exclus en raison de données inadéquates pour calculer les taux CVRWe calculés des CVD incidents. Un événement cardiovasculaire incident a été défini comme l’un des diagnostics suivants: infarctus du myocarde, AVC non embolique / non hémorragique, maladie coronarienne, angine et artériopathie périphérique. Le temps d’observation a commencé à la date de référence et a été censuré à la date de la MCV. événement pour les personnes qui ont développé le résultat ou au plus tôt le dernier contact HOPS, date du décès, ou septembre pour les personnes qui n’ont pas connu le résultatNous classifions les patients HOPS en utilisant Framingham -y CVR de base dans les catégories définies par le National Cholesterol Education Program Adulte Lignes directrices du Panel III du traitement – III NCEP , et nous avons mené l’étude pendant la période de temps Lorsque ces lignes directrices et leurs mises à jour étaient en vigueur Dans cette analyse, les principaux facteurs de risque utilisés pour calculer CVR comprenaient le tabagisme passé ou courant, l’hypertension BP & gt; / mmHg, le diagnostic d’hypertension ou la prescription d’antihypertenseurs avec un diagnostic d’hypertension indépendamment de BP, le cholestérol de lipoprotéine de haute densité de sérum HDL-C & lt; mg / dL pour les hommes et & lt; mg / dL pour les femmes, antécédents familiaux de MCV prématurée chez les hommes, parent au premier degré avec l’âge & lt; années; chez les femmes, parent au premier degré avec l’âge & lt; années, hommes plus âgés ≥ années; femmes ≥ années, et présence d’une maladie coronarienne équivalente au risque de maladie coronarienne, p. ex. diabète sucré ou maladie artérielle périphérique ou centrale antérieure Les patients ayant un facteur de risque majeur et aucun antécédent d’équivalence de risque de maladie coronarienne avaient un CVR inférieur à étant à risque faible LR Parmi les patients avec ≥ facteurs de risque majeurs, les patients avec -y CVR <% ont été classés comme étant à risque modéré MR; ceux dont la CVR -y est de% -% ont été classés comme présentant un risque modéré de risque de mortalité maternelle; Les personnes ayant une coronaropathie connue, un équivalent de risque de maladie coronarienne ou un CVR% ont été classées comme étant au risque le plus élevé. Pour chacune des catégories de risque, nous avons calculé les taux de MCV par année-année d'observationNous avons classé les expositions aux antirétroviraux par exemple, les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse [INTI], les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse [INNTI] ou les inhibiteurs de la protéase [IP], par des agents individuels comme la zidovudine, l'abacavir et le ténofovir, et par des groupes d'agents individuels avec des profils de toxicité partagés, par exemple, les «d-drugs»: stavudine, didanosine et zalcitabine Pour chaque catégorie d'exposition aux ARV, nous avons calculé la durée totale exposée depuis le diagnostic du VIH et pendant l'observation après la baseNous avons réalisé une analyse de cohorte pour évaluer l'association des caractéristiques de base avec des événements CVD subséquents Nous avons également réalisé une étude de cas-contrôle nichée pour explorer les associations de nadir, les numérations de cellules CD initiales et la plupart des cellules CD proximales appelées dernière Pour chaque patient, nous avons sélectionné au hasard des sujets témoins qui étaient des patients sous observation au cours de l'année civile au cours de laquelle l'événement CVD incident du patient correspondant a eu lieu, mais Pour les cas, le dernier compte de cellules CD a été défini comme la détermination la plus proche de l'événement CVD dans les mois précédant l'événement. Pour les sujets témoins, le dernier nombre de cellules CD a été défini comme étant la valeur la plus proche au milieu de l'année civile au cours de laquelle l'événement CVD du patient correspondant s'est produit Les caractéristiques des patients ont été comparées en utilisant le test Yates corrigé or ou le test exact de Fisher pour les variables catégoriques et le test de Wilcoxon pour les variables continues pour les comparaisons analyses de cohorte, la régression des hasards proportionnels de Cox a été utilisée pour évaluer association de divers facteurs cliniques et démographiques de référence avec des événements CVD incidents Nous avons calculé le risque attribuable de mortalité associé à chaque facteur en considérant la prévalence de l'exposition dans la population étudiée et le rapport de risque multivariable associé à ce facteur en utilisant des formules standard. les analyses de contrôle, nous avons utilisé la régression logistique pour évaluer l'association des facteurs de base suivants avec les probabilités d'éprouver un événement CVD incident: -y CVR, nadir, baseline, et le dernier nombre de cellules CD; Charge virale VIH VL; injection de drogues injectables; race et ethnicité; type d'assurance santé: et exposition cumulative aux principales classes d'ARV et aux agents ARV individuels. Des résumés des données descriptives, des analyses univariées et de la modélisation de la régression des hasards proportionnels de Cox ont été réalisés avec SAS, version SAS Institute Estimations statistiques avec P-values ​​latentes & lt; ont été considérés comme statistiquement significatifs

Résultats

En raison d’un manque de mesures lipidiques requises ou de lectures de pression artérielle similaires aux patients inclus, selon la race et l’origine ethnique, ils étaient significativement plus jeunes que l’âge médian, par rapport aux années; P & lt; , étaient plus susceptibles d’avoir été des hommes en% vs%, étaient plus susceptibles d’avoir été assurés en% vs%, étaient moins susceptibles d’avoir consommé ou avaient déjà fumé du tabac% vs%, ou d’avoir reçu un diagnostic de SIDA- définir la maladie% vs%, diabète sucré% vs%, hypertension% vs%, ou avoir eu un indice de masse corporelle & gt; kg / m% vs% à la ligne de baseSur les patients analysés, nous avons classé% comme ayant une RV définie par le NCEP III pour CVD, et%,% et% comme MR, MHR et HR, respectivement Tableau La population étudiée avait un âge médian de référence des années et était principalement masculin% et blanc% étaient blancs non hispaniques,% étaient noirs non hispaniques et étaient% Hispaniques Au départ,% des patients souffraient d’hypertension,% avaient un diabète sucré et% étaient des fumeurs de tabac actuels ou anciens. Les valeurs pour le cholestérol LDL LDL-C, HDL-C, cholestérol non-HDL non-HDL-C et les triglycérides TG étaient,,, et mg / dL, respectivement Au départ, le nombre de cellules CD médian était cellules / mm, et médian nadir CD le nombre de cellules était de cellules / mm. La médiane de la ligne de base VIH VL était de copies / ml, et% de patients étaient virologiquement réprimés VIH VL & lt; copies / mL La durée médiane du suivi subséquent était l’intervalle interquartile des années [IQR], – années et ne différait pas statistiquement parmi les groupes CVR Tableau Comme prévu, pour la plupart des facteurs de risque CVD traditionnels au départ, le pourcentage de patients le facteur de risque a augmenté de manière significative dans les catégories de CVR croissante, à l’exception des distributions pour la race et l’appartenance ethnique, le temps de suivi et le diabète sucré tous les individus diabétiques ont été placés dans la catégorie RH. En analyse univariée, le taux d’incidence des événements cardiovasculaires chez les patients LR était des cas par épisode de MCV par personne-année; les taux pour les patients des catégories MR, MHR et HR étaient des événements, des événements et des événements par personne-année, respectivement P & lt; par distribution de Poisson Facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels mesurés au départ, ayant une assurance publique ou aucune assurance au départ, et nombre de cellules CD initiales & lt; cellules / mm étaient toutes statistiquement associées à des taux plus élevés d’événements CVD incidents P & lt; L’incidence des MCV ne différait pas statistiquement selon la race ou l’origine ethnique, l’antécédent d’UDI ou l’année civile d’entrée au HOUP. Exposition à certains ARV depuis la réception des diagnostics de VIH et pendant l’observation, comme les INTI, les INNTI et le ténofovir. Incidence des maladies cardiovasculaires dans les analyses brutes Tableau Dans les analyses multivariables utilisant les modèles de risques proportionnels de Cox, le nombre de cellules CD initiales & lt; cellules / mm et – cellules / mm, comparées au nombre de cellules CD ≥ cellules / mm, étaient indépendamment associées à un CVD incident dans un modèle incluant les facteurs utilisés pour catégoriser les quatre groupes CVR par modèle NCEP III et un modèle qui a inclus le modèle de catégories NCEP-III Dans ce dernier modèle, en utilisant la catégorie LR comme référent, le risque de MCV augmentait significativement avec chaque catégorie de CVR supérieure P & lt; pour la tendance: rapport de hasard MR,; % intervalle de confiance [CI], -; Rapport de risque MHR,; % CI, -; Ratio de risque HR,; % IC, – Lorsqu’on l’évalue en tant que variable continue, chaque diminution du nombre de cellules CD initiales de cellules / mm était aussi significativement associée à des taux accrus de risque de maladie cardiovasculaire; % IC, – Association de faible nombre de cellules CD avec des taux accrus de MCV est restée significative et sans changement marqué après un ajustement supplémentaire pour IDU de base, la fréquence de consommation d’alcool, et la ligne de base VIH VL dans le modèle; Aucune de ces covariables supplémentaires n’était associée indépendamment aux taux de MCV ou semblait agir comme facteur de confusion dans l’association entre faible numération des cellules CD et risque de MCV. Dans notre population étudiée, nous avons trouvé que le risque attribuable d’événements cardiovasculaires incidents était faible. ; cellules / mm était%, une valeur comparable à celle du tabagisme et de la dyslipidémie et supérieure aux risques attribuables au sexe masculin, à l’hypertension ou au diabète. Figure Des relations similaires ont été observées en utilisant une valeur seuil du nombre de cellules CD & lt; cellules / mm données non montrées Dans l’analyse cas-contrôle, le dernier nombre de cellules CD & lt; les cellules / mm étaient indépendamment associées à des probabilités accrues de CVD incident Résultats de la table étaient similaires dans un autre modèle lorsque nous avons analysé le dernier nombre de cellules CD comme une variable continue par cellules / mm odds ratio; % CI, – Une fois introduites dans le modèle de régression logistique multivariable une à la fois, aucune classe d’ARV ou d’agent ARV individuel n’était associée à des événements CVD incidents

Discussion

rapy Une infection par le VIH non traitée est associée à des taux anormalement réduits de cholestérol total TC, LDL-C et HDL-C et à des taux plus élevés de transgéniques L’initiation du traitement HAART augmente les taux de TC et de LDL-C jusqu’à leur niveau prémorbide. retour à des niveaux normaux Les TG deviennent élevés chez certains patients qui reçoivent des ARV; Cependant, dans la plupart des cas, les élévations de TG sont des niveaux TG modérés & gt; mg / dL inhiber l’élimination du LDL-C par les récepteurs LDL-C Les élévations faibles ou modestes des TG ont un impact minime sur l’élimination des LDL-C De plus en plus de preuves indiquent que le VIH ou la réponse inflammatoire à l’infection contribuent indépendamment à la développement de l’athérosclérose Les stratégies de gestion des traitements antirétroviraux SMART et de collecte de données sur les effets indésirables des médicaments anti-VIH D: A: D suggèrent une association entre des numérations cellulaires CD plus faibles et des événements cardiovasculaires incidents. Les lymphocytes T CD activés sont fréquemment présents dans les lésions athéroscléreuses dans la population générale L’inflammation chronique qui accompagne la maladie VIH non contrôlée ou plus avancée se compose de mêmes cellules inflammatoires et cytokines pro-inflammatoires qui déstabilisent les plaques athérosclérotiques Les particules contenues dans ces plaques sont immunogènes et déclenchent une cascade inflammatoire qui entraîne une rupture de la plaque et une thrombose de l’artère coronaire Le récepteur des chimiokines CCR réside dans l’intima media des artères, dirigeant les monocytes et recrutant des lymphocytes T dans ces artères. Les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires et d’antécédents de tabagisme ont pu être incomplètement cartographiés. Nous avons utilisé des critères d’inclusion rigoureux reposant fortement sur la présence de documents cliniques et de laboratoire spécifiques, et les patients qui manquaient les résultats des tests requis ont été exclus. pour lesquels des données d’inclusion adéquates étaient disponibles étaient probablement perçues ou connues comme étant plus à risque de MCV, et donc notre population étudiée était probablement enrichie chez les patients plus susceptibles de subir des événements cardiovasculaires, c.-à-d.% ayant une BP / mmHg basale limitant la généralisabilité de nos résultats et augmentant la possibilité de biais de sélection Le nombre relativement faible des événements cardiovasculaires ont limité notre pouvoir statistique et potentiellement limité notre capacité à détecter certaines associations plus faibles, en particulier les associations entre les expositions aux ARV et les événements cardiovasculaires. Elle a également empêché une analyse plus détaillée des facteurs de risque, par exemple, analyse distincte pour les hommes et les femmes. Dans la plupart des grandes études, nous avons utilisé l’infarctus aigu du myocarde ou le syndrome coronarien aigu comme critère d’intérêt. Nous avons choisi d’examiner un groupe plus large d’événements cardiovasculaires cliniques qui sont connus pour résulter de l’athérosclérose. Nous ne pouvons pas faire de comparaisons entre notre étude et les analyses qui étudient uniquement l’infarctus du myocarde. Nous mettons en garde contre la généralisation des risques attribuables que nous avons calculés car ils sont spécifiques à cette population et peuvent ne pas être représentatifs de toutes les personnes infectées par le VIH. les facteurs de risque examinés, par exemple l’hypertension et le tabac Cependant, nos données soutiennent des observations antérieures selon lesquelles l’infection par le VIH est un facteur de risque de MCV d’une ampleur comparable à celle de certains facteurs de risque cardiovasculaire Une étude comme la nôtre est observationnelle et ne peut porter que sur les associations, et est sujet à des facteurs de confusion non mesurés Il est possible que les niveaux d’un autre marqueur d’inflammation étroitement associé au nombre de cellules CD, plutôt que le nombre de cellules CD lui-même, déterminent ou déterminent l’association avec un risque accru de MCV contusion. & lt; cellules / mm ont conféré un risque attribuable de MCV incident correspondant ou supérieur à certains facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels Nos observations appuient le besoin d’essais contrôlés randomisés pour évaluer si l’initiation précoce des ARV et l’évitement des interruptions de traitement réduiront l’incidence des événements cardiovasculaires. autres co-morbidités associées au VIH, les maladies cardio-vasculaires résultent de l’interaction de multiples facteurs de risque, y compris les facteurs de risque traditionnels et ceux liés uniquement à l’infection par le VIH Une attention particulière a été accordée aux agents antirétroviraux Nous croyons qu’il faudrait mettre davantage l’accent sur l’amélioration de la gestion des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire traditionnels et encourager les changements de mode de vie thérapeutiques, par exemple l’abandon du tabac, l’exercice, la perte de poids et l’alimentation. modification en accorda avec les directives du NCEP III

Hops Investigators,

Les chercheurs actuels du HOPS comprennent les personnes et les sites suivants: John T Brooks, Kate Buchacz et Marcus Durham, Division de la prévention du VIH / SIDA, Centre national de prévention du VIH, des MST et de la tuberculose, Centres de prévention et de contrôle des maladies, Atlanta (Géorgie) ; Kathleen C. Wood, Rose K Baker, James T. Richardson, Darlene Hankerson et Carl Armon Cerner Corporation, Vienne, Virginie; Frank J Palella, Joan S Chmiel, Carolyn Studney, et l’école de médecine Onyinye Enyia Feinberg, Université Northwestern, Chicago, Illinois; Kenneth A Lichtenstein et Cheryl Stewart Santé médicale juive nationale Denver, Colorado; John Hammer, Benjamin Young, Kenneth S. Greenberg, Barbara Widick, et Joslyn D Axinn Rose Medical Center, Denver, Colorado; Bienvenido G Yangco et Kalliope Halkias Infectious Disease Research Institute, Tampa, Floride; Douglas J Ward et Jay Miller Dupont Cercle des médecins du cercle, Washington, DC; Jack Fuhrer, Linda Ording-Bauer, Rita Kelly et Jane Esteves State University de New York, Stony Brook; Ellen M Tedaldi, Ramona A Christian, Faye Ruley, et Dania Beadle Temple University School of Medicine, Philadelphie, Pennsylvanie; et Richard M Novak et Andrea Wendrow de l’Illinois à Chicago, Chicago

Remerciements

Centres de soutien financier pour nos contractuels contrôle et la prévention – et les conflits –Potential d’intérêt KAL ont reçu des subventions de recherche de Merck, Pfizer, Gilead et TaiMed et sert des conseils consultatifs pour Merck, Bristol-Myers Squibb, Gilead, Tibotec, et Abbott Laboratories EMT bénéficie du soutien à la recherche de Merck. K Buckner siège au conseil consultatif de Genessee BioMedical et détient des droits de propriété intellectuelle auprès de cette société. Il siège également au conseil d’administration et détient une propriété intellectuelle avec Wireless Medical |

La syphilis oculaire chez les personnes infectées par le VIH