Risque de coagulation à partir des pilules et des patchs HRT

« Les pilules HRT DOUBLE le risque de formation de caillots sanguins – mais les patchs sont plus sûrs, disent les experts », lit-on dans le Daily Mail aujourd’hui. Il rend compte de la recherche qui a étudié le risque de caillots sanguins provenant de deux formes différentes de traitement hormonal substitutif (THS). Le journal dit, « Un million de femmes prennent actuellement HRT, avec environ trois sur quatre en utilisant des pilules. »

Les résultats proviennent d’une revue de 17 études de femmes prenant HRT. Il est déjà bien connu que le THS est un facteur de risque pour les caillots sanguins, mais cette nouvelle étude fournit des preuves précieuses sur l’ampleur du risque et donne une idée de la différence entre l’utilisation de patchs ou de pilules. Cependant, les femmes prenant HRT ne devraient pas être trop alarmés; le risque réel est encore relativement faible. Il est trop tôt pour conclure que les patchs sont plus sûrs que les pilules car il y avait un plus petit nombre d’études qui ont examiné leur utilisation. Beaucoup plus de recherches, de préférence des essais randomisés de patchs comparés aux pilules, seront nécessaires pour confirmer si les patchs HRT sont plus sûrs.

D’où vient l’histoire?

Marianne Canonico et ses collègues de la section Inserm Cardiovascular Epidemiology et Université Paris-Sud, Villejuif Cedex, France et l’Université de Glasgow ont mené cette recherche. Des chercheurs individuels ont bénéficié d’un financement de l’Inserm, de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris et de l’Université de Glasgow. Il a été publié dans le British Medical Journal révisé par des pairs.

Quel genre d’étude scientifique était-ce?

Ce fut une revue systématique et méta-analyse dans laquelle les chercheurs ont combiné les résultats de plusieurs études; certains étaient des études observationnelles et quelques essais contrôlés randomisés. Ces études ont examiné le risque de thromboembolie veineuse (un caillot de sang dans la veine, soit à l’endroit où elle a été formée – thrombose – ou qui a voyagé dans une autre veine de l’embolie) chez les femmes sous traitement hormonal substitutif.

Les chercheurs ont effectué une recherche dans la base de données électronique Medline, pour toutes les études en anglais publiées entre 1974 et 2007, incluant tous les mots-clés relatifs au THS (par exemple, oestrogénothérapie substitutive ou œstrogénothérapie) en association avec la thromboembolie veineuse. Chacun des types d’étude observationnels ou expérimentaux identifiés a été évalué pour la qualité de l’étude. Si l’étude était jugée appropriée, les chercheurs ont recueilli les informations pertinentes sur le type de THS utilisé (par exemple, le type d’hormones utilisées, la voie d’administration et la durée du traitement) et les caractéristiques de la thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde ou pulmonaire). embolie, comment il a été diagnostiqué, s’il y avait une autre cause suspectée).

Les données provenant des études d’observation et des essais randomisés ont été combinées séparément et les chercheurs ont effectué des tests statistiques pour voir s’il y avait des différences significatives entre les méthodes et les résultats des études individuelles qui peuvent affecter la fiabilité des résultats combinés.

Quels ont été les résultats de l’étude?

La recherche initiale a identifié 1 890 articles qui ont été filtrés pour donner sept études cas-témoins finales (dont quatre concernaient des patchs HRT ainsi que des comprimés), neuf essais contrôlés randomisés et une étude de cohorte. Toutes les études ont été considérées comme de haute qualité, la plupart d’entre elles étudiant un premier épisode thromboembolique veineux n’ayant aucun facteur de risque (idiopathique).

Toutes les études individuelles, sauf une, ont trouvé une tendance cohérente pour un risque accru de thromboembolie veineuse avec l’utilisation de HRT. Les résultats combinés des huit études observationnelles (études cas-témoins et étude de cohorte) ont révélé que le THS oral augmentait significativement le risque thromboembolique de 2,5 fois par rapport au placebo. Les neuf essais contrôlés randomisés ont également révélé un risque important de THS par voie orale, mais la taille du risque était légèrement inférieure, à 2,1 fois. Cependant, les quatre études d’observation portant sur le THS administré par timbre ont révélé que, bien qu’il y ait toujours une tendance à l’augmentation du risque par rapport au placebo, ce n’était pas significatif.

Les chercheurs ont ensuite effectué une analyse séparée des essais pour examiner d’autres caractéristiques de l’utilisation du THS pouvant affecter le risque. Ils ont constaté que l’utilisation antérieure de HRT n’a pas augmenté de manière significative le risque par rapport aux utilisateurs débutants. Il n’y avait pas de différence dans l’importance du risque, que l’œstrogène soit utilisé seul ou en association avec un progestatif. Cependant, la durée du traitement semblait avoir un effet, l’utilisation du THS pendant moins d’un an augmentant significativement le risque de quatre fois, comparé à un double risque accru pour les femmes ayant utilisé le THS pendant plus d’un an. Ils ont également constaté que le risque était encore plus grand si les femmes avaient une maladie génétique supplémentaire qui augmente la tendance du sang à coaguler, ou si elles étaient en surpoids.

Quelles interprétations les chercheurs ont-ils tirées de ces résultats?

Les chercheurs concluent que «l’utilisation actuelle d’œstrogènes oraux augmente le risque de thromboembolie veineuse de deux fois à trois fois» et cela peut être encore plus important au cours de la première année d’utilisation ou chez les femmes présentant d’autres facteurs de risque. Ils disent que HRT donné via un patch peut être plus sûr, mais que d’autres recherches sont nécessaires.

Que fait le NHS Knowledge Service de cette étude?

L’hormonothérapie est déjà reconnue comme l’un des facteurs de risque pour les caillots sanguins veineux, mais cette nouvelle étude fournit des preuves précieuses sur l’ampleur des risques et donne une idée de la différence entre les patchs et les pilules. Cependant, il y a plusieurs limites, qui devraient être considérées:

Il ne devrait pas être supposé de cette recherche qu’il est dangereux de prendre HRT sous forme de pilule tandis que les correctifs sont sûrs. Seulement quatre études observationnelles ont suivi des femmes utilisant des patchs HRT tandis que huit études observationnelles et neuf essais contrôlés randomisés – la méthode de recherche la plus fiable – ont étudié la THS par voie orale. Bien que les résultats combinés des quatre études observationnelles des patchs HRT n’aient pas trouvé de risque significativement accru de thromboembolie veineuse, beaucoup d’autres études, idéalement des essais contrôlés randomisés, seront nécessaires pour confirmer que c’est le cas.

L’hormonothérapie substitutive utilisée dans les études différait en termes de type d’œstrogène utilisé, de dose et de combinaison ou non avec une hormone progestative (bien que les chercheurs n’aient pas trouvé que cela affectait le risque). Les essais étaient également de différentes longueurs et utilisaient différentes populations de femmes, par ex. femmes ménopausées ayant un utérus en santé ou ayant subi une hystérectomie. Ces choses peuvent tous affecter le risque de thromboembolie veineuse. De plus, on ne sait pas quels autres facteurs de risque les femmes ont pu avoir (en plus du poids et des troubles de la coagulation, que les chercheurs ont considérés) et si ces facteurs différaient entre les essais.

La taille réelle du risque de THS par voie orale reste faible. Les chercheurs affirment que bien qu’un cas de thrombo-embolie puisse survenir chez 1 000 femmes de cet âge sur une année, on s’attend à ce que 1,5 cas supplémentaire soit observé chez 1 000 femmes prenant un THS par voie orale pendant un an. Ces risques absolus sont comparables à ceux observés dans d’autres études sur le THS oral, mais ne peuvent être comparés aux risques calculés pour les femmes utilisant des patchs, car aucune augmentation significative du risque n’a été démontrée pour les patchs HRT.

Une seule base de données électronique a été utilisée et, bien que Medline soit une source fiable citant un grand nombre de recherches publiées, certaines études qui auraient pu être identifiées à l’aide d’autres méthodes de recherche ont pu être omises.

Toutes les études n’ont pas été identifiées pour étudier la thromboembolie veineuse comme critère principal; dans plusieurs cas, il s’agissait d’un résultat secondaire dans le cadre d’études conçues pour étudier l’incidence d’autres facteurs, par ex. maladie coronarienne ou accident vasculaire cérébral. L’utilisation des résultats secondaires pour la méta-analyse peut également affecter la fiabilité des résultats.

Un éditorial d’accompagnement dans le British Medical Journal suggère qu’en attendant les résultats d’autres essais, les femmes ménopausées en bonne santé âgées de 50 à 59 ans devraient être rassurées que le risque de thromboembolie est faible et que les risques peuvent être plus faibles avec des doses plus faibles. les hormones. Les femmes présentant une thromboembolie veineuse antérieure ou une mutation affectant la prothrombine devraient se voir proposer des alternatives aux œstrogènes.