Évaluation de la procalcitonine en tant que marqueur diagnostique de l’infection sous-jacente chez les patients atteints de neutropénie fébrile

Le nouveau marqueur inflammatoire procalcitonine PCT a été évalué comme indice d’infection chez les patients présentant une neutropénie fébrile. Des échantillons sanguins ont été prélevés chez des patients présentant une neutropénie fébrile pour la détermination des taux de PCT avant le début de la fièvre et quotidiennement jusqu’à la disparition de la fièvre. Le taux médian de PCT le premier jour de la fièvre était de ng / ml chez les patients présentant une septicémie sévère, comparé à ng / mL chez les patients présentant une bactériémie localisée. chez les patients présentant des infections cliniquement localisées P & lt; Une diminution spectaculaire des niveaux de PCT a été documentée après la résolution de l’infection; Des taux élevés de PCT ont également été observés chez les patients présentant une fièvre d’origine inconnue qui répondaient à une chimiothérapie antimicrobienne, par rapport à ceux qui ne répondaient pas au traitement antibiotique. Les taux de PCT étaient particulièrement élevés chez les patients atteints de bactériémie et de septicémie sévère. Les résultats fournissent un nouvel éclairage sur l’application de la PCT dans les essais cliniques en tant qu’outil de diagnostic de la sévérité d’une infection chez les patients présentant une neutropénie fébrile et de la nécessité de modifier le traitement antimicrobien.

La neutropénie chez les patients ayant subi une chimiothérapie antinéoplasique est un état d’immunosuppression qui entraîne une extrême vulnérabilité de l’hôte à de nombreux microorganismes pouvant provoquer des infections létales. Il est bien connu que la neutropénie fébrile peut être attribuée à une infection sous-jacente, ou à l’administration de médicaments ou de produits sanguins Chez de nombreux patients, les signes d’infection ne sont pas présents Un autre problème est la récurrence de la fièvre à la fin d’un traitement antimicrobien réussi pour une infection antérieure Pour aider à résoudre ces problèmes, divers marqueurs sérologiques ont ont été appliquées, en particulier la protéine C-réactive et l’IL- Cependant, le principal inconvénient de leur application est leur manque de spécificité en raison de l’effet du trouble sous-jacent dans leur production; leur coût élevé est un autre inconvénient. La calcitonine est un nouveau peptide constitué d’acides aminés ayant la même séquence que la prohormone de calcitonine synthétisée dans les cellules C de la glande thyroïde Elle est significativement élevée dans le sérum des patients atteints de méningite bactérienne ou avec Comme la majorité des études de PCT impliquent des hôtes immunocompétents, nous avons tenté de décrire la production de PCT chez des patients présentant une neutropénie fébrile, en particulier dans les cas d’infections systémiques comprenant une bactériémie et une septicémie sévère.

Patients et méthodes

De Janvier à Janvier, nous avons inscrit un total de patients hospitalisés dans une étude prospective Tous les patients avaient diverses hémopathies malignes ou tumeurs solides, et tous les patients ont subi une chimiothérapie aninéoplasique Tous les patients ont développé neutropénie polynucléaires neutrophiles, & lt; cellules / mm après chimiothérapie; ils ont également développé de la fièvre La fièvre chez ces patients a été définie comme l’un ou plusieurs pics de température de ⩾ ° C pendant une période -h ou un seul pic de ⩾ ° C Une évaluation clinique complète a été effectuée pour chaque patient, incluant résultats; paramètres biochimiques; cultures d’échantillons de sang, d’urine et d’expectorations et de spécimens de lésions cutanées; radiographies thoraciques et sinusales; et tomodensitométrie de la poitrine et de l’abdomen chaque fois que cela était jugé nécessaire. Sur la base des résultats cliniques et biologiques, les patients ont été répartis dans les catégories suivantes: ceux avec une infection microbiologiquement documentée; ceux avec une infection cliniquement documentée chaque fois que les résultats physiques ou radiologiques étaient compatibles avec une infection sous-jacente, mais sans aucune preuve microbiologique; et ceux avec fièvre d’origine inconnue FUO chaque fois que la fièvre a duré ⩾ jours et aucune cause de fièvre n’a pu être détectée, malgré l’utilisation des tests mentionnés ci-dessus Catégorisation des patients sans connaissance des taux de PCT. défini comme une septicémie associée à un dysfonctionnement organique, une hypoperfusion ou une hypotension Les anomalies de la perfusion peuvent inclure, mais sans s’y limiter, l’acidose lactique, l’oligurie ou une altération aiguë de l’état mental Des échantillons de sang ont été prélevés chez tous les patients avant chimiothérapie; à -h intervalles, lorsque les patients étaient afébriles et neutropéniques; et à des intervalles de -h, après que le patient ait eu de la fièvre jusqu’à ce que la fièvre atteigne la température, ⩽ ° C Une partie de chaque échantillon sanguin a été cultivée dans des conditions aérobies et anaérobies pendant des jours BACTEC; Becton Dickinson, et l’autre partie a été centrifugée à, g et ° C Les échantillons de sérum ont été conservés au réfrigérateur à-° C jusqu’à ce qu’ils soient traités Les niveaux de PCT ont été déterminés par un dosage sur immunochimiluminescence BRAHMS Diagnostica; limite de détection inférieure, ng / mL après incubation de l’échantillon pour h à ° C dans des tubes revêtus de différents anticorps monoclonaux La luminescence a ensuite été mesurée automatiquement à l’aide d’un analyseur Berilux Boehring Diagnostics Concentrations de PCT de & lt; ng / mL ont été considérés comme des résultats négatifs, selon d’autres auteurs Toutes les mesures ont été effectuées deux fois.Comme les valeurs ne suivaient pas une courbe gaussienne, les valeurs PCT ont été rapportées comme valeurs médianes chaque jour de fièvre Les valeurs de chaque patient fébrile ont été comparées ceux du même patient pendant qu’il souffrait de neutropénie et avant qu’il ait eu de la fièvre en utilisant le test de Wilcoxon P & lt; Les patients avec des infections documentées microbiologiquement ou cliniquement ont été divisés en sous-groupes de patients avec systémique, bactériémie, septicémie sévère, ou les deux ou infections localisées, c’est-à-dire, infections confinées à un seul organe, et comparaisons entre eux par le classement Mann-Whitney test de somme P & lt; Les changements dans les niveaux de PCT pour chaque groupe de patients sur des jours consécutifs ont été évalués en utilisant le test de Friedman

Résultats

Les données épidémiologiques et cliniques des patients inclus dans l’étude sont présentées dans le tableau. Avant l’initiation de la chimiothérapie, le taux médian de PCT était de ng / ml, – ng / ml; Lorsque le patient était dans un état neutropénique avant le début de la fièvre, il était de ng / ml, – ng / ml Les valeurs PCT des premiers jours d’infections microbiologiquement prouvées sont présentées dans le tableau Les patients étaient subdivisés en bactériémies et celles avec une bactérie localisée infection; Nous avons considéré que le début de l’infection était le premier jour où les cultures d’échantillons biologiques donnaient des résultats positifs. Une analyse respective des valeurs de PCT chez les patients neutropéniques présentant une septicémie sévère ou une infection cliniquement localisée est présentée dans le tableau; Nous avons considéré que le début de l’infection était le premier jour où les signes cliniques d’une infection sont apparus. La distribution des valeurs de PCT chez les patients avec une infection documentée est montrée dans la figure, et le suivi des patients avec une infection systémique corrélée à leur réponse à la chimiothérapie antimicrobienne est représentée sur la figure

Tableau View largeDownload slideClinical caractéristiques des groupes de patients atteints de neutropénie fébrile qui ont été inclus dans l’étudeTable View largeDownload slideClinical caractéristiques des groupes de patients atteints de neutropénie fébrile qui ont été inscrits à l’étude

Tableau View largeTélécharger un suivi quotidien des taux de procalcitonine chez les patients neutropéniques qui présentaient une bactériémie ou une infection bactérienne localisée excluant les patients atteints de fongose ​​systémiqueTable View largeTélécharger un suivi quotidien des taux de procalcitonine chez les patients neutropéniques qui présentaient une bactériémie ou une infection localisée infection bactérienne excluant les patients atteints de fongose ​​systémique

Table View largeTéléchargement quotidienLivrage quotidien des taux de procalcitonine chez les patients neutropéniques présentant un sepsis sévère ou une infection clinique localiséeTable View largeDownload slideDétection quotidienne des taux de procalcitonine chez les patients neutropéniques présentant un sepsis sévère ou une infection clinique localisée

Figure Vue largeDownload slideDistribution des valeurs de procalcitonine PCT sur le premier jour de fièvre chez les patients qui se sont présentés avec une bactériémie, une infection bactérienne localisée, une septicémie sévère, ou une infection clinique localiséeFigure View largeDownload slideDistribution des valeurs de procalcitonine PCT le premier jour de fièvre parmi patients présentant une bactériémie, une infection bactérienne localisée, une septicémie sévère ou une infection clinique localisée

Figure Vue largeTélécharger slideFollow-up de procalcitonine PCT au fil du temps chez les patients atteints de bactériémie et de septicémie sévère en relation avec la réponse à l’administration de la chimiothérapie antimicrobienneFigure View largeTélécharger slideFollow-up de procalcitonine PCT au fil du temps chez les patients atteints de bactériémie et de sepsis sévère à la réponse à l’administration de chimiothérapie antimicrobienne Les valeurs de CPT après le premier jour de survenue de FUO par rapport à la réponse à la chimiothérapie antimicrobienne sont données dans le tableau Pour le groupe de patients présentant une FUO, la fièvre a été résolue chez les patients après administration d’un régime antimicrobien, et les valeurs PCT de & gt; ng / mL ont été trouvés chez les patients% Aucune réponse de fièvre n’a été observée chez aucun des patients restants%; de ces patients, le niveau de PCT s’est avéré être élevé & gt; ng / ml en%; P =

Tableau View largeTélécharger le slideDétection journalière des taux de procalcitonine des patients neutropénies qui présentaient une fièvre d’origine inconnue par rapport à la réponse à la chimiothérapie antimicrobienneTable View largeTélécharger un slideDétection quotidienne des taux de procalcitonine des patients neutropénies qui présentaient une fièvre d’origine inconnue par rapport à la réponse à la chimiothérapie antimicrobiennePour le groupe de patients présentant une bactériémie, la valeur PCT médiane au premier jour de la fièvre chez les patients infectés par des isolats gram-négatifs était de ng / ml, -ng / mL; pour les patients présentant des infections causées par des cocci à Gram positif, la valeur médiane de la PCT était de ng / ml, -; P = NS Neuf patients atteints de bactériémie ont également développé des signes de sepsis sévère; la médiane de la PCT était de ng / mL, – ng / mL le premier jour de fièvre P = NS, comparé aux patients sans sepsis sévère et sans bactériémieTrois patients présentant une fongose ​​systémique, présentant une aspergillose pulmonaire, et présentant une candidose hépatosplénique Le diagnostic d’aspergillose pulmonaire a été fait après que le patient ait subi un lavage broncho-alvéolaire; les autres patients ont subi une splénectomie avant d’avoir reçu leur diagnostic. Le patient atteint d’aspergillose pulmonaire présentait des valeurs de PCT avec une médiane de – ng / mL médiane, ng / mL et une durée totale de fièvre de quelques jours Pour les autres patients, PCT les valeurs étaient – ng / mL médiane, ng / mL et – ng / mL médiane, ng / mL, respectivement; la durée totale de la fièvre a été et jours, respectivement, nous avons essayé de définir la concentration de PCT qui pourrait être considérée comme un point de rupture pour différencier entre la bactériémie ou la septicémie sévère et l’infection localisée; la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives de ces concentrations sont présentées dans des tableaux. Pour obtenir cette détermination, les patients présentant une bactériémie ou une septicémie sévère et des valeurs élevées de PCT ont été considérés comme ayant un «résultat réellement positif». les infections sans taux élevés de PCT ont été considérées comme ayant une «conclusion vraie-négative»

Tableau View largeDownload slideDéfinitions de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives positives de différentes concentrations de procalcitonine déterminées le premier jour de neutropénie fébrile pour le diagnostic de bactériémieTable View largeTélécharger la diapositiveDéfinitions de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives positives de différentes concentrations de procalcitonine déterminées sur le premier jour de la neutropénie fébrile pour le diagnostic de la bactériémie

Tableau View largeDownload slideDéfinitions de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives positives de différentes concentrations de procalcitonine déterminées le premier jour de neutropénie fébrile pour le diagnostic de sepsis sévèreTable View largeTélécharger slideDéfinitions de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives positives de différentes concentrations de procalcitonine déterminées le premier jour de la neutropénie fébrile pour le diagnostic de sepsis sévère

Discussion

d les infections, pour lesquelles la valeur PCT médiane était ng / mL D’importance, chez tous les patients présentant des tableaux d’infections systémiques ou localisées et les niveaux de PCT ont été déterminés puis comparés à l’état de neutropénie des patients avant le début de l’infection Sur la base des résultats ci-dessus, on peut supposer que, parce que des taux élevés de PCT ont été observés le premier jour chez les patients FUO ayant répondu à une chimiothérapie antimicrobienne par rapport aux patients n’ayant pas répondu à l’administration d’un traitement antimicrobien, Les niveaux de PCT étaient indicatifs des patients avec un tableau d’infection bactérienne probable Qui est en outre soutenu par la constatation que% des patients avec FUO qui ont répondu à l’administration d’un régime d’agents antimicrobiens présenté avec des valeurs PCT élevées, à savoir, & gt; ng / mL, alors que seulement% de ceux qui n’ont pas répondu à l’administration d’agents antimicrobiens avaient des valeurs PCT élevées. Le principal problème avec la détermination des valeurs PCT est la grande variation des valeurs obtenues qui ne suivent pas un modèle de courbe gaussienne, et qui, par conséquent, il est difficile d’établir un seuil avec une sensibilité et une spécificité adéquates pour indiquer le diagnostic de certains tableaux de syndrome et idéalement, le test de diagnostic appliqué devrait posséder la sensibilité maximale disponible, la spécificité, et la valeur prédictive positive. il n’y a pas une seule concentration de PCT satisfaisant à tous les critères, et considérant qu’une sensibilité de% a été proposée par d’autres auteurs comme satisfaisante pour le PCT , on pourrait supposer que les concentrations de & gt; ng / mL avec% de sensibilité, accompagné de critères relativement satisfaisants pour la spécificité et pour la valeur prédictive positive, pourrait être utile pour le diagnostic différentiel de la bactériémie et de l’infection bactérienne localisée PCT valeurs de & gt; ng / mL semblent adéquats pour la différenciation entre septicémie sévère et infections localisées, avec% de sensibilité,% de spécificité et% de valeur prédictive positive Lorsque les concentrations de PCT augmentent, la sensibilité diminue, mais la spécificité et la valeur prédictive positive augmentent; cela nous amène à affirmer que les concentrations de & gt; ng / mL chez un seul patient devrait éveiller la suspicion de septicémie sévère. Cependant, une inspection minutieuse est nécessaire pour tirer des conclusions sûres sur la cinétique de la PCT dans le plasma et sur l’influence exercée par les régimes antimicrobiens. Cependant, lorsqu’on considère les valeurs de PCT chez les patients présentant une infection systémique par rapport à la réponse thérapeutique, il devient clair que la résolution de l’infection s’accompagne d’une diminution spectaculaire de la PCT. La persistance de l’infection s’accompagne de taux élevés de PCT dans le plasma. Chez les patients avec FUO ayant répondu à l’administration empirique d’un traitement antimicrobien, après le deuxième jour de traitement, la réponse au traitement était accompagnée d’une baisse de valeurs PCT élevées à des valeurs qui ne diffèrent pas des valeurs de contrôle tableau Les résultats que nous présentons sont généralement À notre connaissance, seules des études ont été publiées sur l’importance de la PCT comme marqueur diagnostique chez les patients présentant une neutropénie fébrile. La première étude comprend des descriptions de cas de neutropénie et de cas de bactériémie; cette étude a trouvé des concentrations élevées de PCT chez les patients, comparativement aux patients avec FUO, et les auteurs ont trouvé que les bactériémies à Gram négatif s’accompagnaient de PCT plus élevées que les bactériémies à Gram positif informations communes. La seconde étude concernait des cas de bactériémie. une élévation énorme des valeurs de PCT sans aucune différence observée entre les bactéries gram-positives et gram-négatives; En conclusion, la présente étude a révélé que le PCT pourrait être un outil de diagnostic utile pour la détection précoce d’une infection systémique chez les patients présentant une neutropénie fébrile. Des valeurs de – ng / mL pourraient suggérer l’existence d’une infection localisée; valeurs de & gt; ng / mL pourrait suggérer un ensemencement bactérien bactérien probable; et les valeurs & gt; ng / mL suggèrent une réponse septique Il ne fait aucun doute que la présence d’une neutropénie fébrile nécessite le démarrage précoce de la chimiothérapie antimicrobienne. Cependant, les résultats présentés pourraient étayer la nécessité de mener des études qui préciseraient si les patients présentent une neutropénie fébrile accompagnée de PCT élevés. devrait être géré avec un régime amélioré d’agents antimicrobiens ou si le régime qui a été administré doit être modifié en fonction des taux de PCT, en particulier chez les patients avec FUO